張建梅，孟 翔，馬曉峰，任少輝，席鵬飛，陳 華

現(xiàn)代問題導(dǎo)向式學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)模式的核心是以學(xué)生為本，注重學(xué)生自身能力的培養(yǎng)[1-2]?！督饏T要略》是中國第一部理法方藥完備、理論聯(lián)系實(shí)際的臨床著作，也是中醫(yī)藥學(xué)術(shù)發(fā)展史上具有輝煌成就與重要價值的經(jīng)典著作[3]。符合PBL理念的階段式綜合教學(xué)模式初步形成，其中教案的選取與編寫則是成敗與否的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。

1 案例選取原則

PBL病案的選取要有典型性。病案的作用是要喚起學(xué)生對所學(xué)知識的回憶和應(yīng)用。在《金匱要略》PBL具體實(shí)施前，經(jīng)過反復(fù)多次的教學(xué)研討，選取了《血痹虛勞病》、《胸痹心痛短氣病》、《腹?jié)M寒疝宿食病》、《黃疸病》篇中的相關(guān)病證作為PBL病案的切入點(diǎn)。這4篇內(nèi)容在《金匱要略》中具有以下4個特點(diǎn)，也是確立PBL教學(xué)病案的基本原則。1）教學(xué)篇章學(xué)時適中。2）病證具有本學(xué)科特色。3）內(nèi)容相對容易理解。4）與其他學(xué)科知識聯(lián)系緊密。如中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、中醫(yī)婦科學(xué)，在進(jìn)行深入學(xué)習(xí)與討論時，既可較全面地反映學(xué)生對已學(xué)知識掌握的扎實(shí)程度，又可拓寬知識面，領(lǐng)會《金匱要略》中相關(guān)病證的辨證特點(diǎn)及治法方藥，彼此融會貫通，從而提高臨床理論知識與技能水平。

2 案例編寫過程

現(xiàn)以《金匱要略》PBL病案之一的“血痹”病案編寫過程為例，說明病案編寫特點(diǎn)。

2.1 明確教學(xué)目標(biāo) 1）掌握血痹病的概念、病因病機(jī)及治法方藥。2）掌握血痹病與其他病癥的鑒別。3）了解血痹病與后世相關(guān)疾病的關(guān)系及研究進(jìn)展。4）提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力。以編制出適合不同專業(yè)、層次的最佳案例[4]。

2.2 分幕遞進(jìn)撰寫 較為規(guī)范的PBL教案是以真實(shí)的或經(jīng)加工潤色的病例診療過程的完整呈現(xiàn)為主，按照進(jìn)程以劇幕形式呈現(xiàn)的。一般是把發(fā)病階段為第一幕劇，診療過程為第二幕劇，治療效果及預(yù)后為第三幕劇，共3部分組成[5]。

第一幕為患者發(fā)病情況，包括現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史等，多是患者自我發(fā)現(xiàn)的病情，以第三人稱的角度敘述，語言要簡潔、精煉，同時在內(nèi)容的敘述中設(shè)置疑問點(diǎn)和啟發(fā)點(diǎn)，盡量讓學(xué)生在閱讀中能夠提取更多的信息量，提出問題，分析問題，做到腦力激蕩。

第一幕：沈女士，35歲，是一名服飾店店主。吃東西特別挑剔，一直保持良好體形，平時只在店里照看生意，很少外出活動。懷孕7個月，在此之前偶有陰道少量出血，正是冬春換季時節(jié)，店內(nèi)業(yè)務(wù)繁忙，她感覺特別熱，于是著衣單薄，汗出后身體開始不舒服，經(jīng)常頭暈，渾身沒勁兒，晚上回家后懶得動，家人給熬點(diǎn)兒大棗粥，喝后稍有緩解。

不久足月分娩了，產(chǎn)后感覺周身乏力，又因?yàn)橐恍┈嵤屡c丈夫爭吵，于是就到陽臺上透透氣。這幾天先覺得右上肢麻，漸漸發(fā)現(xiàn)右下肢也麻，有時還帶點(diǎn)酸痛感，喜歡穿厚點(diǎn)兒的衣服。沈女士覺得這種情況有加重的趨勢，于是在家人的陪同下來醫(yī)院就診。

在本幕中，根據(jù)所列癥狀以及相關(guān)信息對本病案進(jìn)行分析，提出疑問，同學(xué)間辨析，達(dá)成共識議題：1）35歲女性，保持良好體形能夠說明什么？2）冬春換季提示什么？3）少量出血是什么原因？4）為何發(fā)熱？5）頭暈提示什么？6）熬大棗粥緩解是什么原因？7）產(chǎn)后周身沒有勁兒說明什么？8）到陽臺透氣散心暗示什么？9）酸脹感是什么原因?qū)е碌?？課后對此相關(guān)知識點(diǎn)進(jìn)行查閱搜集整理，以掌握風(fēng)邪性質(zhì)和致病特點(diǎn)，飲食及季節(jié)與人的關(guān)系，婦科對于經(jīng)帶胎產(chǎn)的理解，情緒對身體的影響，產(chǎn)后痹與血痹的關(guān)系等。明確疾病的初步診斷，并為下一次討論做準(zhǔn)備。

第二幕：沈女士前往醫(yī)院就診，經(jīng)醫(yī)師診得：該患者右上、下肢麻木不仁，怕風(fēng)，酸疼，多汗，面色淡白，食少，精神疲倦，頭暈心慌，小便清，舌淡苔白，脈浮弱。血壓：110/75 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，血常規(guī)：白細(xì)胞 9×109/L，紅細(xì)胞 3.5×1012/L。抗鏈球菌溶血素O（ASO）140U/mL，類風(fēng)濕因子（RF）：17.0U/mL，C 反應(yīng)蛋白（CRP）：4.0 mg/L，紅細(xì)胞沉降率（ESR）12.0 mm/1 h。核磁檢查無異常顯示。

本幕承接第一幕，涉及到西醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室的檢查項(xiàng)目，提出新的疑點(diǎn)，達(dá)成新的共識議題：1）沈女士為何會肢麻，為什么是右上、下肢麻木不仁？2）婦人產(chǎn)后多汗又是什么原因？3）是否兼有寒、濕邪？4）酸疼是什么原因？5）肢體麻木在中風(fēng)和痹證中的區(qū)別。6）小便清的原因有哪些？7）為什么會頭暈心慌？8）西醫(yī)檢查能夠說明什么？9）核磁檢查是否必要？10）實(shí)驗(yàn)室除了血常規(guī)，風(fēng)濕四項(xiàng)的實(shí)驗(yàn)檢查數(shù)據(jù)正常嗎？說明什么？課后經(jīng)查閱整理相關(guān)書籍文獻(xiàn)，以掌握婦人產(chǎn)后多汗的原因，婦人產(chǎn)后身痛病證，酸脹感產(chǎn)生的原因，產(chǎn)后痹和產(chǎn)后中風(fēng)的關(guān)系等。確立診斷及治療方法，并為下次討論做準(zhǔn)備。

第三幕：經(jīng)醫(yī)師詳細(xì)辨證，診斷為氣血不足，風(fēng)寒痹阻之血痹重癥。治宜益氣通陽，和營行痹。方用黃芪桂枝五物湯加減：黃芪30 g，芍藥15 g，桂枝15 g，生姜 3片，大棗 6枚，當(dāng)歸 15 g，川芎 15 g，7劑，水煎溫服，每日1劑，囑患者細(xì)心調(diào)理，勿受風(fēng)受驚，心情舒暢，1周后復(fù)診。

沈女士如期來科室復(fù)診，主訴癥狀減輕，遂守方加減，又予14劑，肢體麻木，酸楚諸癥乃除。后隨訪，未再復(fù)發(fā)。

第三幕主要包括診斷結(jié)果和治療用藥、善后調(diào)理的方法。學(xué)生在閱讀中應(yīng)認(rèn)真思考，發(fā)現(xiàn)問題：例如：1）案例中醫(yī)師的這個方子是唯一的嗎？2）為什么醫(yī)師囑咐患者勿受風(fēng)受驚？3）能配合針灸治療嗎？確立新的學(xué)習(xí)目標(biāo)，課后查閱相關(guān)資料，再次學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識以掌握血痹輕重癥的治療方法，黃芪桂枝五物湯的治療范圍，并以本條文為基礎(chǔ)，深入學(xué)習(xí)血痹虛勞篇。

在每一幕學(xué)習(xí)中，基本步驟為：閱讀案例，發(fā)現(xiàn)提出問題→分析與確認(rèn)問題→提出假設(shè)→制定學(xué)習(xí)目標(biāo)→找尋及整理資料→解答問題與評估結(jié)果，如此反復(fù)直至問題得以完全解決[6]。

3 案例編寫特色與體會

本《金匱要略》PBL案例具有以下4個特色：1）難易適度：經(jīng)教師們反復(fù)研究、討論所確立的《金匱要略》5個病案：血痹、虛勞、腹痛、胸痹、黃疸兼腸癰，既能鞏固以往所學(xué)知識，又能體現(xiàn)各病證的新知識點(diǎn)。2）發(fā)散思維：教案癥狀病機(jī)錯綜復(fù)雜，不可以偏概全，抓住典型癥狀，突出鑒別診斷，以開拓思路。3）辨病辨證：由博返約，既有所學(xué)中醫(yī)臟腑、氣血津液等知識，又含不同的西醫(yī)學(xué)知識，辨證與辨病相結(jié)合，并聯(lián)系社會、人文因素[7]等，充分體現(xiàn)了多學(xué)科整合的重要性[8]，使分析層層剝繭抽絲，縮小范圍，結(jié)合主訴，最終作出正確診斷，再予以多種治療方案。4）回歸教材：病案體現(xiàn)經(jīng)典的內(nèi)在魅力，加深對經(jīng)典理論與臨床應(yīng)用指導(dǎo)意義的認(rèn)識。

PBL案例的選取與編寫是實(shí)施PBL教學(xué)中的關(guān)鍵一步，需要編寫教師有扎實(shí)的專業(yè)基礎(chǔ)、廣泛的知識結(jié)構(gòu)和較好的寫作功底。系統(tǒng)的PBL案例可以為PBL教材的形成打下基礎(chǔ)。

[1]張志國，王慧生，闞湘苓,等.談PBL實(shí)施中幾個關(guān)鍵環(huán)節(jié)的把握[J].天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2012，31（2）：105－106.

[2]王玉興，王洪武，田 露，等.小組老師如何掌控好PBL小組討論[J].天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2010，29（3）：151－152.

[3]闞湘苓，張國駿，宋俊生，等.符合PBL理念的《傷寒論》教學(xué)法初探[J].天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011，30（4）：238－239.

[4]林平，趙振娟，高學(xué)琴.《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》PBL教學(xué)案例編寫的研究進(jìn)展[J].護(hù)理管理雜志，2009，9（9）：25－26.

[5]王洪武，王玉興，劉彥強(qiáng)，等.PBL理念契合《黃帝內(nèi)經(jīng)》醫(yī)學(xué)教學(xué)思想[J].天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2010，29（4）：212－213.

[6]崔 舜，陶曉南，王文華，等.內(nèi)科PBL臨床病案分析課的嘗試[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2005，4（1）：29－30.

[7]韓向東.《方劑學(xué)》PBL教案編寫心得[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011，25（1）：15－16.

[8]張 穎，呂春梅，呂巖紅，等.PBL討論課案例撰寫的幾點(diǎn)體會[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版，2009，11（3）：282－284.