王素紅

鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院，河南鄭州 471000

隨著臨床醫(yī)療水平的提高，手術(shù)禁忌證的范圍不斷縮小， 肺癌手術(shù)難度卻較前增大， 手術(shù)后患者在手術(shù)后回病房仍需繼續(xù)機械通氣的人次比以前明顯顯著的增多。 肺部手術(shù)成功的一重要因素是術(shù)后患者在術(shù)后清醒后可以順利脫離呼吸機是肺部手術(shù)成功的一個重要因素。 護理干預[1]對患者在盡短時間內(nèi)順利脫離呼吸機有正性作用，但目前臨床上對試脫機自主呼吸實驗[2]的操作程序、干預模式及具體的實施時間沒有嚴格的規(guī)定，這就增加了護理人員實際操作時的人為因素， 使得脫機的效果受到明顯的影響。 為探討肺癌術(shù)后使用呼吸機患者試脫機中進行護理干預的最佳時機，提高臨床氣管插管拔管成功率，該研究對2009年9 月—2012 年9 月該院行部分肺葉切除術(shù)的肺癌患者，采用護理干預的時間不同， 對有關(guān)指標進行觀察與分析， 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009 年9 月—2012 年9 月在該科行部分肺葉切除術(shù)的符合條件的肺癌患者160 例， 男性患者123 例， 女性患者37例， 年齡48～64 歲。 按手術(shù)時間將所選患者分成觀察組與對照組，每組80 例。

2 方法

2.1 試脫機方法

手術(shù)患者結(jié)束手術(shù)結(jié)束后回監(jiān)護室內(nèi)仍然需要繼續(xù)持續(xù)機械通氣，模式呼吸模式全部均為同步間隙指令性通氣+間歇正壓通氣呼吸模式。 按照醫(yī)生所下的醫(yī)囑患者清醒后行計劃性脫機方案[3]患者呼吸肌群逐步的逐漸代替呼吸機做進行呼吸運動。 當患者病人的指標達到自主呼吸實驗的的指標要求時， 協(xié)助醫(yī)生運用采取T 管方式[4]協(xié)助醫(yī)生進行半小時的自主呼吸實驗30 min后，把撤離呼吸機撤離到床邊并呈確保隨時可以進行工作的狀態(tài),于在氣管插管處給予患者持續(xù)氧氣吸入（流量為5 L/min），患者自主呼吸， 觀察患者的呼吸、血壓是否穩(wěn)定，自主呼吸實驗能順利通過半小時的病人,根據(jù)急查動脈血氣分析報告結(jié)果，將持續(xù)給氧改為換成鼻導管，及時拔掉氣管插管及時拔掉， 如果若自主呼吸實驗失敗的者，需再次給予行呼吸機輔助患者呼吸，此次該次脫機失敗。

2.2 自主呼吸實驗各項判斷標準

2.2.1 可行性標準 患者表現(xiàn)神志清楚，呼吸、血壓、和脈搏無異常，肌張力可，機體水電解質(zhì)平衡，患者能夠可以配合實施進行操作，并能進行自主呼吸實驗 可實行[5]。

2.2.2 失敗指標 如果在進行自主呼吸實驗的過程中， 患者出現(xiàn)以下的情況：持續(xù)呼吸困難；心動過緩／過速;血壓升高或降低明顯；出現(xiàn)缺氧、大汗、不安等癥狀，既判斷實驗失敗。

2.2.3 成功標準 在實驗及實驗完成時，患者自覺無不適；呼吸、血壓、脈搏沒有出現(xiàn)異常情況，動脈血氣分析顯示無明顯的異常,考慮把氣管插管拔除[2]。

2.3 護理干預

2.3.1 兩組干預內(nèi)容相同點 ①耐心給予解釋： 講述告訴患者運用機械通氣的目的只是是為了在手術(shù)過程中給予患者起幫助患者的作用，現(xiàn)在手術(shù)已結(jié)束，當下的病情可以不用機械通氣的幫助，只要配合治療呼吸機就可以撤離， 使患者認識到脫機對病情是有利是必要的。 ②呼吸指導：指導患者鍛煉做有效的呼吸。 ③有效溝通：呼吸、血壓、脈搏穩(wěn)定后，要及時的讓患者知道，鼓勵患者增強自信心。

2.3.2 兩組干預時機的區(qū)別 對照組護理干預實施是在自主呼吸實驗開始前的幾分鐘開始進行的。 觀察組的實施護理干預是在開始實施計劃進行計劃性脫機方案時就開始實行實施， 在當患者呼吸肌群逐步的能夠逐漸代替呼吸機做呼吸運動后再進行自主呼吸實驗。

2.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 11.5 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料進行χ2檢驗。

3 結(jié)果

觀察組首次拔管成功率為95%， 對照組首次拔管成功率為84%，兩組比較有統(tǒng)計學差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），24 h 內(nèi)再次進行氣管插管率兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組肺癌手術(shù)后機械通氣氣管插管拔管率比較[n（%）]

4 討論

在自主呼吸實驗開始進行前行前采取機械通氣脫機護理干預： 自主呼吸實驗目的是為了檢測患者脫機后是不是能否靠自身能夠維持自主呼吸的方法， 臨床上實施脫機時要依據(jù)各項判斷指標進行。 脫機失敗的患者為拔除氣管插管后24 h 內(nèi)再次行氣管插管， 主要原因是由于對患者客觀病情客觀的評估不足所造成導致的。

臨床治療中， 醫(yī)生臨床治療中根據(jù)參照患者血氣分析結(jié)果下醫(yī)囑試脫機，護士執(zhí)行依醫(yī)囑進行護理干預時， 要觀察患者呼吸、血壓等情況。 目前對護理干預的具體內(nèi)容和時間沒有嚴格的明確規(guī)定，受操作者的人為因素的影響。 其中干預時機的滯后性是明顯的不足之處就在于干預時機的滯后性， 即對照組實施常規(guī)實施的干預的時機——在自主呼吸實驗開始的前幾分鐘給予的實施護理干預， 由于該護理干預時機與和自主呼吸實驗相隔時間相隔太短， 患者幾乎沒有心理和機體的適應時間。該次研究發(fā)現(xiàn)： 自主呼吸實驗開始的階段是患者心理承受能力最差的時間段，所以這一時段是自主呼吸實驗成敗最關(guān)鍵的時段，這一時段一旦患者呼吸、心理方面出現(xiàn)異常情況， 最易出現(xiàn)呼吸、血壓、脈搏的大起伏。

麻醉清醒后即開始機械通氣脫機護理干預： 觀察組護理干預開始于患者麻醉一清醒時，對患者作解釋工作，指導患者呼吸肌群逐步的代替呼吸機做呼吸運動。 患者從清醒到自主呼吸實驗的實施，間隔時間相對于對照組的幾分鐘時間要長的多，大約有2 h 的時間。 利用這一時間進行護理干預能使可以讓患者心情放松心情，使用掌握正確的呼吸方法，能使患者從心理到機體都均獲得到滿足感， 避免產(chǎn)生呼吸、血壓等的大起伏，使患者順利通過最不耐受期，順利拔管的目的得以實現(xiàn)。 如表1 顯示，所示在實施計劃性脫機方案時，就可以開始采取護理干預，有助于提高對首次氣管插管拔管成功率的提高有正性作用。

實施脫機方案的注意事項：要選擇得當?shù)臋C械通氣模式，該研究使用的模式使患者呼吸肌群逐步的代替呼吸機做呼吸運動，對實施自主呼吸實驗很有利。 客觀實施自主呼吸實驗的基礎(chǔ)是各項判斷標準醫(yī)護人員應該能熟練掌握，不要單純?yōu)榍蟪晒?，給患者造成不必要的創(chuàng)傷。 該研究因所選例數(shù)及護理干預受人為影響等方面的因素， 干預開始的具體時機有待于更進一步的研究， 為臨床應用提供更科學完整的理論依據(jù)。

[1]劉彥,周郁秋.呼吸機依賴的原因及護理進展[J].中華護理雜志,2008,43(2):156-158.

[2]徐磊,展春,張納新,等.自主呼吸試驗在機械通氣撤機過程中的應用[J].中國危重病學,2002,14（3）:144-146.

[3]朱波,席修明,駱辛,等.計劃性脫機與經(jīng)驗性脫機的臨床比較[J].中華急診醫(yī)學雜志,2006,15(5):437-440.

[4]馬迎明,潘亮,劉又寧.應用T 型管和壓力支持進行程序化拔除氣管插管比較[J].生物醫(yī)學工程與臨床,2005,9(5):277-280.

[5]尤黎明.內(nèi)科護理學[M].3 版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2004:102.