田競，周大鵬，趙勇， 解冰， 項良碧

（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科 全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，沈陽 110016）

隨著骨科微創(chuàng)和損傷控制理念的發(fā)展，經(jīng)皮骶髂關節(jié)螺釘固定已逐步成為治療骶髂關節(jié)骨折脫位的常用方法[1]。傳統(tǒng)的C型臂X光機術中調整繁瑣、圖像質量欠佳，手術操作和放射線暴露時間長；術中CT導航系統(tǒng)設備昂貴、學習曲線長，難以在基層醫(yī)院普遍使用。我們將數(shù)字減影血管造影技術（Digital Subtraction Angiography，DSA）應用于經(jīng)皮骶髂關節(jié)螺釘固定治療骶髂關節(jié)骨折脫位取得了較為滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010年3月至2012年12月，采用DSA 旋轉重建技術引導經(jīng)皮骶髂關節(jié)螺釘固定治療骶髂關節(jié)骨折脫位患者21例，其中男16例，女5例；年齡31~47歲，平均36.5歲；致傷原因：車禍傷17例，高處墜落傷4例；按Tile骨盆骨折分類[2]，C1型11例，C2型6例，C3型4例；單側18例，雙側3例。

1.2 術前準備

所有患者常規(guī)進行骨盆前后位、出口位、入口位X線攝片，CT平掃和三維重建檢查；對骶髂關節(jié)移位超過2cm的患者術前進行骨牽引；常規(guī)進行腸道準備。

1.3 復位及置釘

患者均采用全身麻醉，仰臥位，常規(guī)消毒、鋪單。DSA進行骨盆前后位、出口位、入口位透視，對骶髂關節(jié)位置不滿意者采用外固定架或斯氏針輔助進行

于DSA 監(jiān)視下，以髂前上棘和髂后上棘連線的中后1/3為進針點，切開皮膚約1.0cm，用空心釘導針定位，依次穿過髂骨翼、骶髂關節(jié)、骶骨耳狀面、骶骨翼和骶1椎體。操作時根據(jù)需要隨時調整DSA透視位置監(jiān)視導針路徑；透視確定導針位置滿意后，以空心鉆建立通道，根據(jù)測深結果選擇空心釘（6.5mm，半螺紋，施樂輝產(chǎn)品）擰入。

1.4 DSA旋轉重建

置釘完成后，以空心釘為采集中心點進行旋轉采集，對骶髂關節(jié)及螺釘進行自動三維重建。通過重建釘?shù)狼芯€位的二維圖像和在骨盆內(nèi)的三維圖像判斷螺釘是否切出骨質。

1.5 術后處置

術中應用抗生素1次，術后無需常規(guī)使用抗生素；次日起采用低分子肝素或利伐沙班抗凝治療，條件允許時輔助進行足底泵氣壓治療以預防下肢深靜脈血栓形成；術后48小時進行股四頭肌等長收縮訓練，術后6周可逐步負重行走，術后12周根據(jù)影像學檢查情況開始完全負重。

1.6 療效評價

所有患者術后常規(guī)復查骨盆前后位、出口位及入口位X線，于術后4周、12周、6個月和12個月隨訪。骨折復位按Matta標準[3]評定：于骨盆前后位經(jīng)兩側股骨頭水平骶骨長軸垂線，以其高度差作為判定標準，高度差≤4mm為優(yōu)，4mm<高度差≤10mm為良，10mm<高度差≤20mm為可，高度差>20mm位差。功能評定采用Majeed標準[4]，總分為80分，78~80分為優(yōu)，70~77分為良，60~69分為中，<60分為差。

2 結果

本組病例21例共置入24枚半螺紋空心螺釘，隨訪6~39個月，平均16.5個月。手術時間30~52min，平均38m in。DSA旋轉重建后證實置釘滿意率100%（24/24），術后CT平掃及三維重建檢查提示所有螺釘均未穿破骨質，骶髂關節(jié)形態(tài)良好，固定位置滿意。所有患者無神經(jīng)、血管并發(fā)癥。復位按Matta標準評定：優(yōu)18例，良2例，可1例，優(yōu)良率95.2%（20/21）；功能恢復按Majeed標準評定：優(yōu)15例，良5例，中1例，優(yōu)良率95.2%（20/21）。典型病例(見圖1)。

圖1. DSA旋轉重建技術治療骶髂關節(jié)骨折脫位的典型病例

3 討論

Matta等[5]最先在閉合復位骶髂關節(jié)的基礎上，經(jīng)皮置入骶髂關節(jié)螺釘治療骶髂關節(jié)脫位并取得了滿意的臨床效果，認為這種中心性固定方式創(chuàng)傷小、穩(wěn)定性好，其固定強度超過鋼板的內(nèi)固定。隨著影像學輔助設備和手術導航系統(tǒng)的發(fā)展，這種固定方式在臨床上得到越來越廣泛的認可[1]。Zw ingmann等[6]通過三維CT導航技術對54名患者置入63枚骶髂關節(jié)螺釘，置釘滿意率為81%。Zheng等[7]則獲得了100%（21/21）的置釘滿意率，手術平均出血量為46.2±24.3m l，平均手術時間為353.8±111.2s，與對照組相比有顯著統(tǒng)計學差異（p<0.05）。

經(jīng)皮骶髂關節(jié)螺釘固定術主要適用于創(chuàng)傷早期可良好復位或采用外固定架、斯氏針等輔助手段可實現(xiàn)滿意閉合復位的骶髂關節(jié)骨折脫位，目前認為采用該技術治療的指證主要包括：①由于骶髂韌帶損傷導致骨盆穩(wěn)定性破壞的骶髂關節(jié)脫位；②經(jīng)骶孔的骶骨不穩(wěn)定骨折，骨折移位可能造成骶神經(jīng)損傷。主要禁忌癥包括：①陳舊性骶髂關節(jié)骨折脫位；②閉合復位效果不佳或牽引后骶髂關節(jié)垂直移位仍大于1cm；③伴骶骨Ⅲ區(qū)骨折或骶髂關節(jié)結構嚴重破壞。既往將骶骨發(fā)育異常列為該技術的相對禁忌癥，但近年來有研究將該技術應用于成人脊柱畸形患者，同樣取得了滿意療效[8]。

由于術者經(jīng)驗和影像技術的限制，約2-16%的螺釘存在入釘點和置入方向的偏差[9]，因此該技術在不具備三維C型臂X光機、術中CT及透視導航系統(tǒng)的大多數(shù)基層醫(yī)院未得到廣泛開展，雖然Frank[10]Osterhoff等[11]通過傳統(tǒng)C型臂X光機取得了同樣滿意的置釘效果，但由于需要顯影效果穩(wěn)定的C型臂X光機和一個較長的學習曲線，同時不可避免地存在神經(jīng)、血管損傷風險[12]，因此基層醫(yī)院開展相關技術仍存在一定困難。

DSA是2O世紀8O年代出現(xiàn)的一項醫(yī)學影像學新技術，隨著心腦血管介入治療的蓬勃開展，DSA被基層醫(yī)院廣泛引進。我們利用DSA圖像清晰、穩(wěn)定的特點，通過旋轉重建技術建立2D或3D導向徑路圖實現(xiàn)骶髂關節(jié)螺釘?shù)陌踩萌?，取得了較為滿意的效果。作者認為其主要優(yōu)勢在于：①術中透視位置調整便捷，數(shù)字化定位可較少透視角度不同所造成的誤差；②透視圖像清晰、穩(wěn)定，明顯優(yōu)于一般的C型臂X光機；③旋轉重建功能可部分替代術中CT，實現(xiàn)置釘時的實時監(jiān)控；④透視數(shù)據(jù)數(shù)字化存儲，方便、快捷。但相關技術的應用亦存在不足，例如DSA手術室潔凈程度相對較低，如閉合復位失敗，無法直接更改為切開復位手術等。

為了提高手術治療效果，作者建議注意以下幾點內(nèi)容：①準確的復位是安全置釘?shù)那疤?。復位不良的骶髂關節(jié)結構紊亂、透視影像模糊、解剖結構不清、難以準確判斷置釘安全區(qū)域，20%的置釘后并發(fā)癥是由于骶髂關節(jié)復位欠佳所造成的[13]；②團隊的配合是提高手術效率的關鍵。術中需要對多個位置進行調整監(jiān)視，置釘后需要對螺釘路徑進行旋轉重建，團隊間的默契配合可以有效縮短手術時間，降低手術風險；③合理選擇手術適應癥。對術前復位不佳或難以保證術中閉合復位效果的病例，慎重使用該技術。

隨著影像學設備的進步和微創(chuàng)骨科理念的發(fā)展，閉合復位、經(jīng)皮固定的手術技術逐漸成為研究的熱點問題。由于影像設備條件的限制，骶髂關節(jié)螺釘?shù)奈?chuàng)置入技術未能在基層醫(yī)院廣泛開展，我們嘗試將DSA應用于骶髂關節(jié)損傷的微創(chuàng)治療，初步探索了在不具備術中CT導航系統(tǒng)的情況下安全置入骶髂關節(jié)螺釘?shù)姆椒?。但目前病例?shù)有限，仍需進一步積累相關資料，明確并發(fā)癥發(fā)生率等情況。

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