馬朝 唐彥

·臨床案例·

臨床藥師參與骨質(zhì)疏松藥物治療典型病例分析

馬朝 唐彥

目的 通過對1例臨床藥師參與的骨質(zhì)疏松藥物治療進行討論，使用藥更合理有效。方法 以典型病例分析為主，提示藥師對骨質(zhì)疏松藥治療的實踐能力。結(jié)果 臨床藥師可以通過多種途徑和方式提供藥學(xué)服務(wù)，與醫(yī)護人員合作，合理應(yīng)用藥物，使患者臨床癥狀減輕。結(jié)論 臨床病例分析和討論，是提高臨床藥師藥物治療水平的途徑。

病例分析；骨質(zhì)疏松；藥物治療；實踐能力

開展臨床藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展方向，杭州市濱江醫(yī)院委派作者參加衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)，參與到臨床查房和會診實踐中。通過和醫(yī)生探討、查閱書本和文獻，為臨床醫(yī)生診治疾病提供了許多建議?，F(xiàn)將參與的l例骨質(zhì)疏松患者應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物治療的情況，引用文獻，以病例分析的形式討論，建議醫(yī)生合理選藥。提示藥師可以協(xié)助醫(yī)生，使用藥更合理有效。

1 病例分析

1.1 臨床資料 患者，女，80歲，患者于20余年前無誘因逐漸出現(xiàn)腰部、雙膝關(guān)節(jié)及雙手、雙足疼痛，時輕時重，有時與天氣變化有關(guān)，偶伴晨僵，休息后可緩解，不影響活動，多次在當?shù)蒯t(yī)院查風(fēng)濕及類風(fēng)濕陰性，X線檢查提示骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)疏松，曾行骨密度檢查提示T為-2.7,多次出現(xiàn)骨折，長期口服鈣爾奇D片1片/d，并堅持每日喝牛奶300 ml左右，仍間斷發(fā)作，以左手及右膝關(guān)節(jié)較明顯，曾間斷應(yīng)用降鈣素及服用止痛藥物治療(具體不詳)。4月余前不慎摔倒后致右股骨粗隆骨折，在本院西院行內(nèi)固定術(shù)，住院期間查骨密度提示重度骨質(zhì)疏松，術(shù)后臥床休息，開始服用骨化三醇1片/d；2月前開始拄拐下地活動，右髖關(guān)節(jié)活動有所受限，活動時骨折處疼痛，并仍間斷出現(xiàn)腰部、雙髖及膝關(guān)節(jié)、手足疼痛，入院診斷：嚴重骨質(zhì)疏松癥；右股骨粗隆骨折術(shù)后；骨關(guān)節(jié)炎。

1.2 藥療過程 患者入院后給予唑來膦酸(密固達)5 mg 靜滴 1次/年。靜滴后患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.7℃，伴頭痛、全身關(guān)節(jié)疼痛，活動后輕度心悸不適。針對唑來膦酸帶來的發(fā)熱癥狀，用對乙酰氨基酚緩釋片(泰諾林)650 mg bid，當天晚上體溫降至正常，且近兩日未再發(fā)熱，繼續(xù)補充維生素D及鈣劑：骨化三醇膠丸(羅蓋全)0.25μg/粒，1粒/d，膽維丁乳(英康利)3 ml，2月后可再次服用3 ml，飲食上應(yīng)補充牛奶300 ml左右。

1.3 分析及建議 該患者骨質(zhì)疏松癥診斷明確，根據(jù)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年)》，藥物干預(yù)的適應(yīng)證：具備以下情況之一的，需要考慮藥物治療：

1.3.1 確診骨質(zhì)疏松癥的患者(骨密度T≤-2.5)，無論是否有過骨折。

1.3.2 骨量低下的患者(骨密度-2.5≤T≤-1.0)，并存在一項以上骨質(zhì)疏松危險因素，無論是否有過骨折。

該患者曾行骨密度檢查提示T為-2.7，多次出現(xiàn)骨折，符合應(yīng)用雙磷酸鹽的條件。

對于醫(yī)生選用的阿侖膦酸鈉為口服制劑，口服雙膦酸鹽是治療骨質(zhì)疏松的有效藥物，2007[1]年 Silverman 對 65 歲以上患有骨質(zhì)疏松的婦女進行隨機臨床實驗，研究發(fā)現(xiàn)阿倫膦酸鹽能夠有效降低患有骨質(zhì)疏松婦女的骨折發(fā)生率。在我國進行的一項雙盲安慰劑對照研究中，560 位已被確診為絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥的患者隨機分為兩組實驗組和對照組，分別口服阿倫膦酸鹽 70 mg/w 和等量安慰劑(還同時加服鈣劑 500 mg/d 和維生素D200 IU/d) 治療12個月后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)阿倫膦酸鹽 70 mg/w 組患者的脊椎和髖部骨密度有顯著提高[2]。

但藥師認為口服雙膦酸鹽的生物利用度很低，吸收率往往僅為口服劑量的1%～3%，并受食物、鈣劑、鐵劑、咖啡、茶和橙汁的影響。雙膦酸鹽迅速從血漿中清除，約50%沉積于骨，在骨中的半衰期很長，其余的隨尿液排泄。而且口服雙膦酸鹽可出現(xiàn)胃腸道不適，其中含氮雙膦酸鹽(如阿侖膦酸鈉)還可能引起食管炎，但極為罕見。

故對于醫(yī)生選擇的這種藥物，認為雖選擇了較合適的藥物，但不是最佳用藥，且經(jīng)查房問病史，患者又補充了具有胃食管反流癥，不適合口服給予。并經(jīng)計算該患者腎臟肌酐清除率>35 ml/min，因此藥師建議選用靜脈應(yīng)用唑來膦酸。

唑來膦酸于 2000年10月 在加拿大首次上市，是目前為止臨床試驗中顯示作用最強的雙膦酸鹽化合物。該藥治療骨質(zhì)疏松癥的研究尚處于Ⅲ期臨床階段。Reid 等[3]在為期1年的隨機、雙盲、安慰劑對照臨床試驗中，研究了唑來膦酸 5 種給藥方案(0. 25 mg、 0. 5 mg、 1 mg 每 3 個月 1 次；2 mg 每 6 個月 1 次；4 mg 每年 1次)提示: 唑來膦酸 4 mg 1年靜脈輸注 1 次的作用與其他需每日口服的雙膦酸鹽預(yù)防骨折的作用相當, 此種給藥方式將是治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效手段。并且唑來膦酸可減低髖部骨折后的臨床骨折發(fā)生率和全因病死率，BMD 和骨轉(zhuǎn)換指標也有顯著改善，提高了用藥的方便性和患者順應(yīng)性[4,5]。

但靜脈注射含氮雙磷酸鹽可引起一過性發(fā)熱、骨痛和肌痛等類流感樣不良反應(yīng)，多在用藥3 d后明顯緩解，癥狀明顯者可用非甾體抗炎藥或普通解熱鎮(zhèn)痛藥對癥治療。該患者于用藥當天就出現(xiàn)了發(fā)熱38.7℃，用泰諾林650 mg bid，當天晚上體溫降至正常。

但需注意的是腎臟肌酐清除率<35 ml/min的患者不宜應(yīng)用，因此用藥前要監(jiān)測患者腎功，并且對于患有嚴重口腔疾病或需要接受牙科手術(shù)的患者不建議使用該類藥物，防止下頜骨壞死[6]。

針對該患者，還需補充鈣和維生素D。我國營養(yǎng)學(xué)會制定成人每日鈣攝入推薦量800 mg (元素鈣) 是獲得理想骨峰值，維護骨骼健康的適宜劑量，絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000 mg。但應(yīng)注意避免超大劑量補充鈣劑潛在增加腎結(jié)石和心血管疾病的風(fēng)險。

維生素D會促進鈣的吸收，成年人推薦劑量為200單位(5μg)/d，老年人因缺乏日照及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏，故推薦劑量為400～800單位(10～20μg)/d。維生素D用于治療骨松時，劑量為800～1000單位。但要定期監(jiān)測血鈣和尿鈣，酌情調(diào)整劑量[6]。

醫(yī)生和藥師建議該患者需口服骨化三醇0.25 μg，qd，碳酸鈣D3，qd和膽維丁乳 3 ml，隔月一次，符合原發(fā)性骨質(zhì)疏松指南。

2 結(jié)果

應(yīng)用唑來膦酸后患者出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等不適，因預(yù)防性應(yīng)用泰諾林不適已明顯好轉(zhuǎn)。患者近兩日未再發(fā)熱，右下肢輕度活動后疼痛減輕，余無不適，飲食睡眠可，大小便正常。復(fù)查血常規(guī)、腎功、電解質(zhì)正常，可出院，院外堅持鈣劑及維生素D治療，半年后隨訪該患者，復(fù)查骨密度T由-2.7升為-2.0，關(guān)節(jié)疼痛癥狀減輕，證明該給藥方案合理有效，囑咐患者1年后可再次靜滴唑來膦酸治療骨質(zhì)疏松。

3 討論

一直以來，在患者的診斷治療過程中，醫(yī)生占著主導(dǎo)地位，但由于其工作繁忙，且藥物的新品種層出不窮，很難對藥物的藥效學(xué)、藥動學(xué)、相互作用、不良反應(yīng)等一一注意，而藥師正可以彌補這一不足，協(xié)助醫(yī)生提高藥物治療的安全性和有效性[7]。在上述病例中，醫(yī)生采納了藥師的建議，患者臨床癥狀減輕。

藥師通過臨床查房，及時了解到患者的實際情況，可以利用自己學(xué)到的知識，講解鈣劑、維生素D補充劑、抑制骨吸收藥物、促進骨形成藥物的知識和用藥注意事項，協(xié)助醫(yī)生參與患者的藥物治療，使藥物在臨床使用過程中更安全、合理、有效。

[1] Silverman S L, Watts N B, Delmas P D, et al. Effectiveness of bisphosphonates on nonvertebral and hip fractures in the first year of therapy: The risedronate and alendronate (REAL) cohort study.Osteoporos Int, 2007, 18(1):25-34.

[2] Yuxiang Yan, Wei Wang, HanminZhu, et al. The efficacy and tolerability of once-weekly alendronate 70 mg on bone mineral density and bone turnover markers in postmenopausal Chinese women with osteoporosis. Bone MinerMetab, 2009, 27:471-478.

[3] Reid IR, Brown JP, Burckhardt P, et al. Intravenous zoledronic acid in postmenopausal women with low bone mineral density. Eng J Med, 2002, 346(9) : 653-661.

[4] Black DM, Delmas PD, Eastell R, et al. Once- yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. NEJM, 2007, 356:1809-1822.

[5] Lyles KW, Colon-Emeric CS, Magaziner JS, et al. Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture. NEJM, 2007, 357:1809-1822.

[6] 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011).中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011：8-9.

[7] 秋琴，吳慧英，蘇丹.臨床藥師在藥物治療中的作用.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2007，27(2)：272-273.

310009杭州市濱江醫(yī)院(馬朝)；中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)院(唐彥)