張婧 周波 鄒尚榮

水痘并膿毒性休克、多器官功能衰竭和彌漫性血管內(nèi)凝血患者藥物治療方法

張婧 周波 鄒尚榮

目的 分析長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者感染水痘的臨床特點(diǎn)，探討重癥水痘的治療和預(yù)防。方法 通過(guò)回顧國(guó)內(nèi)外關(guān)于重癥水痘及其并發(fā)癥的文獻(xiàn)資料，對(duì)此例患者的臨床表現(xiàn)和主要治療藥物進(jìn)行分析。結(jié)果 糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致患者免疫功能低下，易罹患致死性重癥水痘，需及早有效抗病毒治療，同時(shí)給予激素治療，丙種球蛋白聯(lián)合治療的臨床獲益有待進(jìn)一步證實(shí)。一定時(shí)期預(yù)防性接種水痘疫苗可以降低發(fā)生水痘及并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)論 長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者，應(yīng)當(dāng)警惕重癥水痘的發(fā)生，盡早積極抗病毒并給予激素治療，預(yù)防性接種水痘疫苗可能使部分人群獲益。

糖皮質(zhì)激素；水痘；膿毒性休克；多器官功能衰竭；彌漫性血管內(nèi)凝血

水痘是由水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)感染所致，常發(fā)生于兒童期，為自限性疾病，一般病情緩和并可獲得終生免疫。對(duì)于免疫功能不全者，如急性淋巴細(xì)胞性白血病者、接受化療或糖皮質(zhì)激素治療者，水痘可合并肺炎、腦炎、肝炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重的如彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)則可能威脅到生命[1]。現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)分析1例重癥水痘的青年患者，報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，男性，18歲，因“皮疹3 d，發(fā)熱2 d，加重1 d”于2013年2月27日入院。2012年10月診斷為急性腎衰竭、腎病綜合征(IgA腎病)，至今服用醋酸潑尼松片(20 mg，q.d)?；颊? d前頭部出現(xiàn)數(shù)個(gè)皮疹，無(wú)瘙癢，次日出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，最高溫度達(dá)39℃，伴有持續(xù)性腰痛，陣發(fā)性加劇，無(wú)向其他部位放射，自覺(jué)咽痛、頭暈。昨日起皮疹逐漸增多，向胸腹部蔓延。

入院查體：T 39.4℃，P 141次/min，R 22次/min，Bp 116/87 mm Hg。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，頭部、顏面及軀干、四肢可見(jiàn)散在水皰，多數(shù)已結(jié)痂，少量斑丘疹，無(wú)皮下結(jié)節(jié)及水腫。全身淋巴結(jié)無(wú)腫大，無(wú)眼瞼水腫，鞏膜無(wú)黃染。舌苔厚，口腔可見(jiàn)大量白色分泌物，咽部黏膜充血，扁桃體II度腫大，頸軟無(wú)抵抗，雙肺呼吸音粗，雙側(cè)肺未聞及啰音。雙下肢無(wú)浮腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：27/2 血常規(guī)：WBC 27.45×109/L，NEU 20.85×109/L，RBC 5.73×1012/L，HGB 176.00 g/L，PLT 57.00×109/L；乳酸Lac 3.2 mmol/L；血沉：ESR 3 mm/h；肝腎功能：ALT 3201U/L，AST 6610 U/L，Cr 99 μmol/L，Urea 9.7 mmol/L；凝血功能：FDP>200μg/ml，PT 27.8s，D-Dimer>20000μg/L，PTA 28.16%；心肌酶：CK 2396 U/L，CK-MB 117 U/L；血?dú)夥治?pH 7.407，PCO24.07kPa，PO27.60kPa，SaO289.80%，Glu 7.80 mmol/L。胸片示雙肺彌漫感染。28/2 血培養(yǎng)細(xì)菌鑒定：未發(fā)現(xiàn)需氧菌生長(zhǎng)。

診療經(jīng)過(guò)：入院診斷：水痘、腰痛查因：骶髂關(guān)節(jié)炎？IgA腎病、右下肺炎、鵝口瘡。入院當(dāng)晚咯泡沫血痰3次，總量約50 ml，呼吸氣促，出現(xiàn)休克并急性左心衰、呼吸功能不全，遂轉(zhuǎn)入ICU。轉(zhuǎn)入后給予膦甲酸鈉(3.0 g，iv.gtt，q12 h)抗病毒，美羅培南(0.75，iv.gtt，q12 h)、氟康唑(0.4 g，iv.gtt，q.d)抗菌，甲潑尼龍(40 mg，iv，q.d)、丙種球蛋白(15 g，iv.gtt，q.d)等，并持續(xù)腎臟替代療法(CRRT)和呼吸機(jī)輔助通氣?；颊吒腥拘孕菘擞兴m正，但各器官功能未有恢復(fù)。后期患者出現(xiàn)多器官功能損害(腦、心、肺、肝、腎、血液)和DIC，尤以凝血功能障礙明顯，出現(xiàn)皮膚、口腔黏膜、消化道、呼吸道出血和失血性休克，予補(bǔ)充凝血物質(zhì)及血容量不能糾正。于3月8日因肺出血搶救無(wú)效死亡。

2 討論

長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者，由于機(jī)體免疫功能尤其是細(xì)胞免疫功能下降，易導(dǎo)致病毒、細(xì)菌、真菌等感染的發(fā)生率增加。此例患者罹患重癥水痘致死，同時(shí)合并肺部感染和鵝口瘡，很大程度上是長(zhǎng)期服用潑尼松免疫抑制的不良結(jié)果。成人每日給予潑尼松≤7.5 mg很少引起不良反應(yīng)，≥15 mg且長(zhǎng)療程使用則發(fā)生率明顯增加，建議使用糖皮質(zhì)激素取得療效后及時(shí)減至維持量[2]。由于糖皮質(zhì)激素抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)合成干擾素，使參與吞噬細(xì)胞作用的白細(xì)胞下降，促使病毒在體內(nèi)增殖及擴(kuò)散，水痘感染時(shí)一般禁用激素治療[3]。但對(duì)于長(zhǎng)期、大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者，尤其罹患感染時(shí)，機(jī)體對(duì)激素的需要量增加，不可驟停激素以免發(fā)生醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全?！?012 SSC膿毒癥和感染性休克指南》推薦，經(jīng)足夠液體復(fù)蘇后仍需要升壓藥來(lái)維持血壓，血乳酸濃度持續(xù)>4 mmol/L的感染性休克者，可靜脈給予糖皮質(zhì)激素治療[4]。故此例患者感染水痘并膿毒性休克后，每日給予40 mg甲潑尼龍靜脈推注，等效劑量相當(dāng)于200 mg氫化可的松，有效的抑制了炎癥反應(yīng)，促進(jìn)了感染性休克的糾正。但建議給藥方式調(diào)整為持續(xù)靜脈輸注以減少高血糖的發(fā)生率，進(jìn)一步優(yōu)化治療方案[5]。

對(duì)健康兒童無(wú)并發(fā)癥的水痘感染，一般只需對(duì)癥治療，抗病毒藥物不能減少他們并發(fā)癥的發(fā)生率，但對(duì)成人或免疫功能減弱者可能有益[6]。膦甲酸鈉為焦磷酸鹽類(lèi)似物，無(wú)需胸腺嘧啶核苷激酶的磷酸化和激活，直接抑制病毒特異性的DNA多聚酶和逆轉(zhuǎn)錄酶，能有效治療對(duì)阿昔洛韋耐藥的水痘病毒感染[7]。對(duì)于此例合并基礎(chǔ)腎病的患者，值得警惕的是膦甲酸鈉的高度腎毒性[8]，該藥可與不同金屬離子形成晶體堵塞腎小管或集合管，其降解產(chǎn)物可引發(fā)毒性免疫性反應(yīng)或超敏反應(yīng)，誘發(fā)腎小管間質(zhì)損傷，進(jìn)而導(dǎo)致急性腎衰竭。患者用藥期間，在水化、利尿及持續(xù)CRRT治療下，后期腎功能指標(biāo)尚能維持在正常水平。

丙種球蛋白在治療水痘中的臨床獲益已得到治療個(gè)案肯定[9, 10]，它通過(guò)中和入侵的VZV、促進(jìn)NK細(xì)胞增殖，與抗病毒藥物發(fā)揮協(xié)同作用，療效與水痘-帶狀皰疹免疫球蛋白相當(dāng)[11]。有研究者認(rèn)為對(duì)于免疫功能低下的水痘感染者一旦確診，應(yīng)立即給予免疫球蛋白治療直至臨床轉(zhuǎn)歸[9]。此例患者發(fā)疹第四天入院，當(dāng)晚因感染性休克立即給予大劑量丙種球蛋白沖擊治療2 d，但并沒(méi)有改變其預(yù)后，除了診治延誤外，丙種球蛋白應(yīng)用時(shí)間不足可能也是原因之一。然而，鑒于指南并未推薦膿毒癥和感染性休克者應(yīng)用丙種球蛋白[4]，該藥在治療水痘中的療效仍需要大規(guī)模的臨床試驗(yàn)得以證實(shí)。

對(duì)于健康人群，水痘疫苗能有效預(yù)防80%左右的水痘和100%的重癥水痘，而且不良反應(yīng)較少、耐受性良好[12]。免疫功能低下者由于不能有效抑制疫苗減毒病毒的復(fù)制反而會(huì)導(dǎo)致水痘感染，成為水痘疫苗接種的禁忌人群[13]。但亦有研究表明，在免疫功能抑制之前，或是免疫抑制狀態(tài)被減弱后接種，水痘疫苗還是可能安全地部分或完全保護(hù)免疫功能低下者，減少他們發(fā)生水痘及并發(fā)癥的危險(xiǎn)[14]。無(wú)論對(duì)于健康者或是免疫功能低下者，水痘疫苗似乎都有必要成為我國(guó)兒童常規(guī)免疫接種項(xiàng)目，部分免疫功能低下者可能從中獲益[15]。

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One case of septic shock, multiple organ failure and disseminated intravascular coagulation in varicella infection

ZHANGJing,ZHOUBo,ZOUShang-rong.

PharmacyDepartmentofTheEighthPeople’sHospitalofGuangzhou,Guangzhou510060,China

Objective To analyse the clinical characteristics of varicella in patients with long-term application of glucocorticoids and investigate the treatment and prevention of severe varicella. Methods By reviewing the literature at home and abroad about sever varicella and its complications, the clinical manifestations and main medicines of this case is analyzed. Results Individuals with underlying glucocorticoids-induced immunocompromise are at high risk of developing sever, life-threatening varicella, positive antiviral therapy with glucocorticoid should be given as soon as possible. But more work should be done to confirm the clinical benefit of combining immunoglobulin. Preventive vaccination of varicella at certain period of time can reduce the risk of varicella and its complications. Conclusion Patients with long-term application of glucocorticoids should be alert to the occurrence of intensive varicella, applying active antiviral therapy with glucocorticoid is necessary, and some of them may benefit from preventive inoculation of varicella vaccine.

Glucocorticoids;Varicella;Septic shock;Multiple organ failure;Disseminated intravascular coagulation

510060廣州市第八人民醫(yī)院藥劑科

鄒尚榮