魯玲玲 楊麗娟 李方航

隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)療護(hù)理制度改革不斷深入，人民對(duì)院前急救的意識(shí)不斷增強(qiáng)，越來(lái)越多的醫(yī)務(wù)工作者意識(shí)到院前急救的重要性、急迫性、技術(shù)性與法律性。院前急救作為急診醫(yī)療服務(wù)體系的首要環(huán)節(jié)，急救護(hù)理的對(duì)象通常具有多病種、多學(xué)科、病情變化快、工作環(huán)境差等特點(diǎn)，要在第一時(shí)間及時(shí)發(fā)現(xiàn)威脅患者生命的隱患，利用有限資料在短時(shí)間內(nèi)做出臨床決策，存在很大風(fēng)險(xiǎn)。因此，全面研究分析院前急救護(hù)理存在的問(wèn)題，針對(duì)性地提出對(duì)策，有利于提高院前急救成功率，減少或避免護(hù)患糾紛的發(fā)生，有利于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

1 院前急救護(hù)理的特點(diǎn)

1.1 病情急及突發(fā)性 院前醫(yī)護(hù)人員在急救的過(guò)程中，往往面臨著時(shí)間緊迫、病情緊急等情況［1］。而院前急救對(duì)象多為人們預(yù)料之外或始料不及的突發(fā)性、危及生命的急性心腦血管疾病、急癥創(chuàng)傷、中毒、災(zāi)難事故中出現(xiàn)的傷員或患者;在這種緊急情況下?lián)尵榷话l(fā)產(chǎn)生的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)更加難以預(yù)測(cè)識(shí)別，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)隨時(shí)可能突然發(fā)生，甚至措手不及、難以防范。

1.2 病種涉及多學(xué)科 院前急救的患者涉及醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的各個(gè)方面，尤其在發(fā)生重大事故進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)時(shí)，患者病情復(fù)雜，涉及多個(gè)學(xué)科［2］，這是院前急救十分重要的特點(diǎn)，要求救護(hù)人員掌握全科醫(yī)療急救知識(shí)和技能，自然地應(yīng)對(duì)各種急診患者。

1.3 急救環(huán)境不穩(wěn)定 院前急救現(xiàn)場(chǎng)復(fù)雜多變，傷員多在家里、公共場(chǎng)所、路邊、工地等事故現(xiàn)場(chǎng)，現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境往往光線(xiàn)暗淡、空間較小或是人群擁雜的馬路上，將患者抬上救護(hù)車(chē)后車(chē)輛震動(dòng)和馬達(dá)噪聲等原因，都會(huì)使護(hù)理工作執(zhí)行起來(lái)難度加大，所以要求醫(yī)護(hù)人員具備較高的急救技能和熟練的技術(shù)水平。

1.4 感染幾率高 院前急救的對(duì)象大多數(shù)是突發(fā)事件，往往病員量大、病情復(fù)雜、危重［3］，在急救中往往遵循先救命、后治病的原則，常常會(huì)因?yàn)椴扇【o急措施而忽視無(wú)菌操作，繼發(fā)性感染等問(wèn)題，一些侵襲性操作，破壞機(jī)體的正常防御功能，導(dǎo)致傷口感染，但因條件有限無(wú)法徹底清創(chuàng)。而作為轉(zhuǎn)運(yùn)主要工具的救護(hù)車(chē)空間小，每天接送不同病種患者易被患者分泌物、排泄物、血液等污染，加之出診任務(wù)繁重，難以對(duì)救護(hù)車(chē)進(jìn)行完全、徹底消毒處理，也易致患者感染［4］。

2 院前急救護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)及產(chǎn)生原因

2.1 接警時(shí)常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn) 值班護(hù)士接聽(tīng)電話(huà)不及時(shí)、不詳細(xì)或者服務(wù)態(tài)度差，如語(yǔ)調(diào)生硬、未詢(xún)問(wèn)清楚病情、發(fā)病地址、傷病員數(shù)量等;對(duì)現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有進(jìn)行確切的評(píng)估;地方方言不熟悉難聽(tīng)懂;

2.2 現(xiàn)場(chǎng)急救護(hù)理風(fēng)險(xiǎn) 儀器儲(chǔ)備電能不足;急救車(chē)上藥品、物品配備有限;護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，交接班時(shí)未認(rèn)真檢查;部分護(hù)理人員急救護(hù)理技術(shù)不熟練、專(zhuān)業(yè)知識(shí)不全面、搶救流程不熟悉、應(yīng)急配合能力差，易引發(fā)延誤搶救時(shí)機(jī)的護(hù)理缺陷;現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境惡劣，暴露患者不充分，評(píng)估不全面，救護(hù)措施不當(dāng);在現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)，靜脈穿刺難度大，護(hù)士精神緊張、動(dòng)作慌亂、導(dǎo)致穿刺失敗，引起患者家屬不滿(mǎn);與患者及家屬缺乏溝通，未及時(shí)履行告知義務(wù)導(dǎo)致在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中患者病情突然加重，患方對(duì)搶救預(yù)后毫無(wú)心里準(zhǔn)備，一旦出現(xiàn)不滿(mǎn)意的結(jié)果將引發(fā)醫(yī)患糾紛。

2.3 轉(zhuǎn)運(yùn)途中的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn) ①轉(zhuǎn)運(yùn)本身存在不安全因素［5］:如道路顛簸，對(duì)患者未做妥善固定，或由于意外情況緊急剎車(chē)制動(dòng)等從而醫(yī)源性的導(dǎo)致患者意外受傷或加重?fù)p傷;②脊柱外傷患者搬運(yùn)或固定不當(dāng)，途中顛簸造成繼發(fā)傷;輸液和輸氧管道脫落、氣管導(dǎo)管脫出，引起患者病情變化［6］，增加了患者疾病危險(xiǎn)性的風(fēng)險(xiǎn);③部分院前急救人員及家屬有轉(zhuǎn)運(yùn)越快越好概念，未經(jīng)初步現(xiàn)場(chǎng)救治，病情未相對(duì)緩解，倉(cāng)促轉(zhuǎn)運(yùn)，致疾病惡化［7］;

2.4 護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的風(fēng)險(xiǎn) ①記錄時(shí)間與治療時(shí)間不一致。院前急救患者的急救治療護(hù)理在現(xiàn)場(chǎng)和轉(zhuǎn)運(yùn)途中進(jìn)行，護(hù)士忙于完成護(hù)理工作而無(wú)暇顧及急救護(hù)理記錄;②家屬知情記錄不全?；颊咴谠呵凹本戎胁∏榧?、危、重，護(hù)士易忽視告知家屬病情以及轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能發(fā)生的情況，患者出現(xiàn)意外導(dǎo)致家屬誤解;③護(hù)理文件記錄不詳細(xì)，關(guān)鍵的陽(yáng)性體征遺漏;搶救記錄書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，過(guò)于簡(jiǎn)單，記錄不詳細(xì)，未及時(shí)記錄所用搶救藥物，未測(cè)量體溫等。

2.5 法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)淡薄 長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)療傳統(tǒng)習(xí)慣使護(hù)理工作處于只重視解決患者的健康問(wèn)題，而對(duì)臨床潛在的法律問(wèn)題認(rèn)識(shí)不足，缺乏法律知識(shí)，不了解護(hù)患間存在的法律責(zé)任。

3 院前急救護(hù)理的規(guī)范化管理及防范措施

3.1 加快院前急救體系建設(shè) 院前急救系統(tǒng)是集醫(yī)療性、社會(huì)性相統(tǒng)一的緊密救助體系，是防范院前急救風(fēng)險(xiǎn)的物質(zhì)保障。加強(qiáng)急救中心的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè);加強(qiáng)急救通訊網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，現(xiàn)代化的通訊手段是急救工作的基本保證;充分利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，加快建設(shè)急救站，有效縮短急救半徑，提高快速反應(yīng)能力，以保證急救醫(yī)療技術(shù)水平和質(zhì)量;加強(qiáng)管理，規(guī)范院前急救市場(chǎng)。

3.2 提高護(hù)士的整體素質(zhì) ①加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)理論學(xué)習(xí):護(hù)理人員要不斷加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)理論的繼續(xù)學(xué)習(xí)，管理者應(yīng)鼓勵(lì)護(hù)士參加多種形式的繼續(xù)教育。②急救操作技能:加強(qiáng)急救操作技術(shù)的培訓(xùn)及考核，提高急救操作技能;加強(qiáng)搶救設(shè)備使用及保養(yǎng)的培訓(xùn)考核，熟練使用各種車(chē)載搶救設(shè)備及儀器。③重視護(hù)患交流:強(qiáng)化護(hù)理過(guò)程中的服務(wù)意識(shí)，重視護(hù)患交流，文明用語(yǔ)，把護(hù)患交流作為護(hù)理繼續(xù)教育的重要內(nèi)容。強(qiáng)化治療性溝通，治療操作前嚴(yán)格履行告知義務(wù)，操作時(shí)主動(dòng)與患者交流，使用通俗語(yǔ)言，給患者適時(shí)關(guān)懷和鼓勵(lì)，通過(guò)護(hù)士良好的態(tài)度、語(yǔ)言、行為有意識(shí)地影響患者的感受和認(rèn)識(shí)。④落實(shí)告知簽字制度:院前急救相對(duì)于院內(nèi)搶救而言具有以下特點(diǎn):情況更為緊急，現(xiàn)場(chǎng)搶救條件差，缺乏客觀資料，患者和家屬缺乏思想準(zhǔn)備，救護(hù)人員體力消耗大等。故對(duì)醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)的要求更高，除肯有嫻熟的急救技術(shù)外，還要對(duì)病情作為科學(xué)評(píng)估，最后作出是就地?fù)尵然蜣D(zhuǎn)運(yùn)到附近醫(yī)院或是上級(jí)醫(yī)院的決定，對(duì)不能搬運(yùn)的患者要向家屬交待患者的病情和搬運(yùn)過(guò)程中的危險(xiǎn)，待家屬簽字同意之后才可以轉(zhuǎn)運(yùn)［8］。

3.3 建立通訊調(diào)度員管理制度 固定人員24 h輪流值班，急救電話(huà)做到專(zhuān)線(xiàn)專(zhuān)用，隨時(shí)檢查網(wǎng)絡(luò)情況，保持急救電話(huà)24 h通暢;熟悉掌握全市的地形、交通路線(xiàn)及區(qū)域標(biāo)志性建筑，為行車(chē)提供最佳路線(xiàn);嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，對(duì)當(dāng)班的醫(yī)、護(hù)、駕人員情況及車(chē)輛狀況，做到心中有數(shù)，迅速準(zhǔn)確調(diào)度;規(guī)范文明用語(yǔ)，回答問(wèn)題措施嚴(yán)謹(jǐn)，認(rèn)真詢(xún)問(wèn)呼救信息，做好記錄;接聽(tīng)重大突發(fā)事件電話(huà)后及時(shí)上報(bào)，以便迅速組織后備急救力量。

3.4 規(guī)范院前急救護(hù)理文件書(shū)寫(xiě) 護(hù)理記錄是臨床實(shí)際工作的總結(jié)，也是醫(yī)療糾紛處理中的有力證據(jù)，要做好隨車(chē)記錄。組織護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)新的醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，同時(shí)加強(qiáng)相關(guān)值班人員的溝通，注意各項(xiàng)記錄的同步性。完善患者轉(zhuǎn)院后各項(xiàng)工作，做到無(wú)縫交接。

3.5 合理安排護(hù)理人力資源 院前急救護(hù)理工作隨機(jī)性強(qiáng)、任務(wù)重及環(huán)境差等特點(diǎn)，院前急救護(hù)理工作對(duì)護(hù)士有著嚴(yán)格的要求。因此需要醫(yī)院在完善院前急救護(hù)理的過(guò)程中能夠按照出診護(hù)士的業(yè)務(wù)熟練程度來(lái)合理配置護(hù)理人力資源，同時(shí)對(duì)排班模式進(jìn)行大膽的改革，對(duì)以往工作負(fù)荷大的三班制，增加一組以緩解其工作壓力，使護(hù)士的超負(fù)荷工作現(xiàn)狀得到改善，以此提高急救效率。

3.6 加強(qiáng)法律法規(guī)教育 加強(qiáng)護(hù)士法律知識(shí)教育是預(yù)防護(hù)患糾紛，減少護(hù)理不安全隱患有效手段，因此，護(hù)士要有針對(duì)性學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，使每們護(hù)士學(xué)法、知法、守法，牢記樹(shù)立安全第一和依法施護(hù)的觀念。面對(duì)特殊急救現(xiàn)場(chǎng)和某些特殊救護(hù)對(duì)象，護(hù)士要有快速應(yīng)變能力，做好自我保護(hù)。尊重患者的知情權(quán)和隱私權(quán)，病情危重時(shí)向家屬說(shuō)明并落實(shí)知情簽字制度。

4 討論

院前急救護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)高、責(zé)任大，通過(guò)對(duì)院前急救過(guò)程中的發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行有效防范，是保證院前急救護(hù)理質(zhì)量和提高患者滿(mǎn)意度的有效措施，不僅能從根本上保障患者的生命安全，同時(shí)還能在一定程度上減少患者與醫(yī)院間的糾紛。除此以外，在完善的過(guò)程中，醫(yī)院管理人員還應(yīng)制定出科學(xué)的管理制度，將其落實(shí)到院前急救護(hù)理工作的各個(gè)環(huán)節(jié)，這樣才能更好地完成院前急救任務(wù)。

［1］葉靜.院前急救護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范.護(hù)理與康復(fù)，2010，09(12):1029-1031.

［2］李秀英.淺談院前急救護(hù)理安全隱患及防范措施.護(hù)理研究，2007，21(7):634-635.

［3］何秀鳳.基層醫(yī)院院前急救護(hù)理中存在的問(wèn)題及對(duì)策.護(hù)理研究，2005，19(6):545-546.

［4］于小杰.院前急救護(hù)理安全隱患及對(duì)策.醫(yī)學(xué)信息，2011，24(12):591-592.

［5］李燕.院前急救中長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)患者的護(hù)理體會(huì).齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，28(16):2042.

［6］李患禮，陳瑤.急診與醫(yī)療糾紛.世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志，2006，3(3):1224.

［7］沈莉.院前急救與安全轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)理體會(huì).護(hù)理實(shí)踐與研究，2006，3(7):54-55.

［8］張鳳玲.急救護(hù)理安全與防范.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2005，5(3):1509.