石韶宇

羊膜移植治療眼表化學(xué)燒傷

石韶宇

目的探討羊膜移植治療眼表化學(xué)燒傷的療效。方法通過對(duì)18例24眼眼表化學(xué)傷患者，均早期施行羊膜移植術(shù)，術(shù)后早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，2例因不能完全上皮化，經(jīng)再次行羊膜移植術(shù)。結(jié)果隨訪3～24月，所有術(shù)眼獲得上皮化愈合，視力均有不同程度提高，眼表穩(wěn)定，上皮化。無一例出現(xiàn)角膜潰瘍，穿孔，眼球摘除。結(jié)論羊膜移植聯(lián)合早期糖皮質(zhì)激素應(yīng)用，是治療眼表化學(xué)燒傷的有效方法。

羊膜移植;眼表化學(xué)燒傷

眼表化學(xué)燒傷是一種致盲率很高的急性眼外傷，往往引起角膜及結(jié)膜的缺血性壞死，角膜基質(zhì)融解甚至穿孔，形成角膜血管翳，角膜結(jié)膜化，瞼球粘連等嚴(yán)重并發(fā)癥。致使絕大多數(shù)嚴(yán)重眼表燒傷患者致盲，致殘。

作為一種生物膠原支架來重建眼表，具有抗原性低，減輕炎癥反應(yīng)，抑制纖維組織和新生血管形成等作用。2008～2010年我院采用羊膜移植術(shù)治療18例21眼眼表化學(xué)燒傷患者，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 共收集2008-2010年眼部化學(xué)傷18例21眼，其中男16例19眼，女2例2眼，年齡5～52歲，堿燒傷17例20眼，酸燒傷1例1眼，來院時(shí)間傷后1～7 d。

眼部檢查：視力光感-0.25，結(jié)膜、角膜灰白色水腫，角膜緣缺血壞死≥1/2者15眼，≤1/2者6眼，燒傷原因氫氧化鉀燒傷3眼，氫氧化鈉燒傷5眼，氨水燒傷1眼，生石灰燒傷8眼，冰醋酸燒傷1眼。

1.2手術(shù)方法

1.2.1羊膜制備 新鮮羊膜取自健康剖宮產(chǎn)婦，用4000U/ml慶大霉素浸泡10～15 min，上皮面朝上平鋪于無菌粘貼巾上，剪成20×20 mm2大小，放入高壓滅菌后的95%甘油中，密封保存，放入-80℃冰箱中低溫保存，使用時(shí)，進(jìn)入稀釋的慶大霉素液中30 min，復(fù)水后使用?；蚋稍锉４娴纳虡I(yè)羊膜片。

1.2.2手術(shù)方法 球后阻滯麻醉后，刮除角膜上皮，壞死結(jié)膜及淺層鞏膜組織，將比創(chuàng)面稍大的羊膜片，上皮面朝上貼于創(chuàng)面，10-0無損傷線在角膜緣縫合固定，并與結(jié)膜間斷縫合。術(shù)后常規(guī)加壓包扎，早期在燒傷后1周給予糖皮質(zhì)激素應(yīng)用，隔天換藥，術(shù)后半月拆除羊膜縫線。術(shù)后定期進(jìn)行視力及裂隙燈檢查，觀察羊膜情況，角膜新生血管，眼壓等情況。

2 結(jié)果

2.1視力 術(shù)前視力光感-0.25，術(shù)后第一天視力均在光感-手動(dòng)之間，術(shù)后1周勢(shì)力逐漸提高，隨訪3～24月，平均10.5月，視力≥0.5者5眼，0.1～0.4者11眼，視力<0.1者5眼。

2.2角膜情況 羊膜移植后1周上皮修復(fù)，2～3周后上皮愈合，2例嚴(yán)重?zé)齻颊?，羊膜移植后溶解，?jīng)再次羊膜移植后上皮愈合。 3眼發(fā)生不同程度瞼球粘連。

3 討論

化學(xué)燒傷的程度和化學(xué)物質(zhì)的種類、濃度、劑量、接觸時(shí)間及作用方式有關(guān)，堿性物質(zhì)能與組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)中的脂質(zhì)發(fā)生皂化反應(yīng)，形成的化合物既有水溶性，又有脂溶性，是堿性物質(zhì)能迅速滲透至眼內(nèi)，因此，堿燒傷時(shí)，堿性物質(zhì)對(duì)眼的損傷是持續(xù)的。在眼球表面，先破壞角膜上皮，然后進(jìn)入基質(zhì)層，溶解基質(zhì)蛋白，甚至進(jìn)入前房。使暴露的血管，尤其是前睫狀血管系統(tǒng)，形成血栓，甚至壞死，進(jìn)一步損害眼前段血液循環(huán)。在角膜愈合過程中，釋放大量炎癥因子、膠原酶，引起進(jìn)一步損害，引起角膜組織溶解和軟化。其病理過程分三期，急性期，燒傷1周內(nèi)，病理改變?yōu)榻M織缺血、水腫和廣泛壞死，結(jié)膜角膜內(nèi)細(xì)胞崩解脫落，角膜較遠(yuǎn)纖維板凝固壞死，角膜細(xì)胞壞死小時(shí)，形成壞死性角膜炎，伴多核細(xì)胞浸潤(rùn)，結(jié)膜鞏膜內(nèi)微血管血栓形成；角膜溶解期，燒傷后2～3周，是組織進(jìn)入再生和潰瘍加深，擴(kuò)大，相互交錯(cuò)的病理過程，是組織釋放膠原酶的高峰時(shí)期，大量膠原酶的作用，使角膜實(shí)質(zhì)，上皮及內(nèi)皮細(xì)胞大部分溶解，壞死，受傷區(qū)角膜呈無細(xì)胞狀態(tài)，易發(fā)生潰瘍和穿孔；組織修復(fù)期，燒傷后第4周，由于長(zhǎng)期上皮不能修復(fù)及組織炎性滲出增多，最終導(dǎo)致瘢痕性瞼球粘連和角膜血管化[1]。

眼科自1940年Deroth首次應(yīng)用羊膜移植治療結(jié)膜缺損，在20世紀(jì)后期開始在眼科廣泛應(yīng)用，羊膜具有透明和無血管特性，具有豐富的膠原纖維，增強(qiáng)了抗拉力。其基底膜表面有便于上皮細(xì)胞粘附及生長(zhǎng)，促進(jìn)結(jié)膜干細(xì)胞分化為結(jié)膜上皮細(xì)胞，促進(jìn)正常結(jié)膜上皮化，減少血管化肉芽組織及術(shù)后瘢痕增生，同時(shí)，可促進(jìn)角膜緣干細(xì)胞增殖。

化學(xué)性堿燒傷應(yīng)早期行羊膜移植術(shù)，傷后48～72 h進(jìn)行，術(shù)中制作植床時(shí)一定要將病變組織去除干凈，確保植床表面無滲血和滲液，羊膜表面一定和植床貼附緊密，避免滲液和積血進(jìn)入羊膜下。術(shù)后觀察羊膜有無溶解、脫落情況，觀察角膜上皮修復(fù)情況，角鞏膜有無溶解[2]。

眼部堿燒傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)，在損傷的角膜表面，在壞死組織陽性趨化作用使多形核白細(xì)胞聚集，蛋白水解酶在24 h內(nèi)達(dá)到峰值，使傷后角膜表面附著的纖維蛋白，纖維連接蛋白，角膜表層結(jié)構(gòu)如上皮基底膜，前彈力層，甚至基質(zhì)發(fā)生溶解，造成上皮不能牢固附著。此期約在受傷后1～10 d，在此期間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可以減輕細(xì)胞免疫反應(yīng)，減輕炎癥血管通透性，穩(wěn)定血-房水屏障，抑制纖維蛋白樣滲出，抑制成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化，抑制角膜新生血管形成。在燒傷后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可減輕組織水腫，提高組織的反應(yīng)[3]。傷后第二周為修復(fù)期，隨著新生血管的長(zhǎng)入和成纖維細(xì)胞增多，激素應(yīng)用抑制愈合過程將大于抑制炎癥帶來的益處，并激活膠原酶，加速潰瘍穿孔[1]。

眼表燒傷后早期羊膜移植聯(lián)合激素應(yīng)用，可促進(jìn)角膜上皮修復(fù)，角膜恢復(fù)透明，并得到良好視力，對(duì)于重度角膜結(jié)膜損傷，能很好的避免角膜溶解，潰瘍，穿孔及嚴(yán)重的血管化，保全了眼球，為以后重建眼表或角膜移植創(chuàng)造了條件。

[1] 張卯年.眼創(chuàng)傷學(xué).北京軍事科學(xué)出版社,2007:250-254.

[2] 龐秀琴，王文偉.同仁眼外傷手術(shù)治療學(xué).北京科學(xué)技術(shù)出版社，2010:42-45.

[3] 張振華，梁濤，趙桂秋,等.凍存羊膜移植術(shù)并糖皮質(zhì)激素治療眼表重度堿燒傷效果.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2007,6(3):259-260.

Amnioticmembranetransplantationforeyeburns

SHIShao-yu，LIUFang.

Zhumadiancentralhospital，Zhumadian463000,China

ObjectiveTo study the efficient of amniotic membrane transplantation in ocular burns.Methods18 patients(21 eyes of 18 patients) were performed amniotic membrane transplantation and

glucocorticoid at early stsge of burns.ResultsFollowed-up 3-24 months,showed that all the eyes obtaining epitheliazation and none corneal ulcer,2 cases were supplied second amniotic membrane transplantation,the visual acuity of all patients improved to various extent.ConclusionAmniotic membrane transplantation Combined with early glucosuria,cortical hormone application is an effictive method in treatment of ocular surface chemical burns.

Amniotic membrane transplantation;Ocular surface chemical burns

463000 駐馬店市中心醫(yī)院