張貴堂 朱言芳

臨床常見腸道細(xì)菌感染及耐藥分析

張貴堂 朱言芳

腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬等在使用三代頭孢菌素治療期間會(huì)產(chǎn)生耐藥性，因此原本敏感的菌株可能會(huì)在使用抗菌藥物治療3～4日時(shí)產(chǎn)生耐藥性，抗菌藥物的濫用已經(jīng)發(fā)展成為一個(gè)影響人類健康和用藥安全的社會(huì)問題。我國(guó)臨床抗菌藥物的使用狀況不容樂觀，藥物濫用情況較西方發(fā)達(dá)國(guó)家要嚴(yán)重的多，細(xì)菌耐藥性是困擾全球醫(yī)務(wù)工作者的難題。正確選用抗菌藥物不僅可以保證抗感染治療取得良好的療效,而且能減少其不良反應(yīng),延緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。

腸道細(xì)菌；藥敏試驗(yàn)；超廣譜β-內(nèi)酰胺酶；多重耐藥

大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、變形桿菌、粘質(zhì)沙雷菌，弗勞地枸櫞酸菌等均產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)，ESBLs菌引起的感染，每個(gè)菌株都應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理使用抗生素，因此重復(fù)進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)是必要的[1]。

1 埃希菌屬

代表菌種大腸埃希菌，是革蘭陰性桿菌(G-b)中分離率較高的機(jī)會(huì)致病菌，大腸埃希菌是泌尿道感染的主要致病菌，也是其他部位感染的常見致病菌，可引起菌血癥、膿毒血癥、新生兒腦膜炎、膽囊炎、腹腔內(nèi)感染及灼傷創(chuàng)面感染等疾病。

大腸埃希菌耐藥的主要機(jī)制是ESBLs[2]。如果檢測(cè)出產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌，即使體外藥敏試驗(yàn)對(duì)青霉素類、頭孢菌素類或氨曲南敏感，也應(yīng)報(bào)告該菌對(duì)所有青霉素類、頭孢菌素類或氨曲南耐藥。臨床上經(jīng)常會(huì)使用三、四代頭孢菌素、碳青酶烯類藥物以及氟喹諾酮類藥物來治療大腸埃希菌引起的感染，但隨著這些藥物的應(yīng)用日趨廣泛，細(xì)菌對(duì)其耐藥性逐年上升，已成為臨床抗感染治療的難點(diǎn)。

2 克雷伯菌屬

代表菌種肺炎克雷伯菌，肺炎克雷伯菌廣泛分布于自然界的水和土壤中，是人類呼吸道的常居菌，在人和動(dòng)物腸道中也常見，是本屬中最為常見病原菌?？梢鸱窝?、腦膜炎、腹膜炎、泌尿系統(tǒng)感染、菌血癥等疾病。

隨著抗生素的的廣泛濫用肺炎克雷伯菌已經(jīng)成為醫(yī)院感染的主要致病菌, 耐藥株不斷增加，成為防治中的難點(diǎn)。在臨床上肺炎克雷伯菌分離率僅次于大腸桿菌和銅綠假單胞菌[3]。肺炎克雷伯桿菌具有多種耐藥機(jī)制,其耐藥性非常復(fù)雜[4]，產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶,氨基糖苷類鈍化酶等；主動(dòng)外排泵使抗生素?zé)o法進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)達(dá)到作用靶位產(chǎn)生抗菌效能；靶位改變,染色體突變和耐藥質(zhì)粒均能改變抗生素作用的靶位；代謝途徑的改變等[5]。其中最重要的的是產(chǎn)ESBLs的耐藥菌株，它能夠攜帶耐藥質(zhì)粒進(jìn)行整合到其他細(xì)菌上進(jìn)行廣泛傳播。近年來報(bào)道產(chǎn)KPC酶的肺炎克雷伯菌，可造成碳青霉烯類敏感性下降。肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林的耐藥率均大于96.30%,對(duì)亞胺培南、妥布霉素、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率較低，肺炎克雷伯菌由于存在ESBLs菌株有較高檢出率，而對(duì)各種常用抗菌藥物呈多藥耐藥,在治療產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌感染時(shí),應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)證,加強(qiáng)耐藥監(jiān)測(cè),應(yīng)根據(jù)藥敏檢驗(yàn)結(jié)果選擇合適的抗菌藥物[6]。嚴(yán)重病例多主張用第二代或第三代頭孢菌素 +慶大霉素或丁胺卡那霉素，或頭孢菌素+氧哌嗪青霉素聯(lián)合治療。

3 腸桿菌屬

產(chǎn)氣腸桿菌和陰溝腸桿菌，廣泛存在于水、土壤和腸道中，又是重要的條件致病菌，產(chǎn)氣腸桿菌可引起泌尿道感染、呼吸道感染、傷口感染以及菌血癥等疾病，陰溝腸桿菌可引起尿道感染腎盂腎炎、呼吸道和傷口感染以及膿毒血癥等。

目前由于抗生素的廣泛應(yīng)用導(dǎo)致的多種細(xì)菌耐藥問題已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)的難題。陰溝腸桿菌也不例外，由于其產(chǎn)生孢菌素酶(AmpC酶)、ESBLs等多種β-內(nèi)酰胺酶，使其對(duì)多種抗菌素產(chǎn)生耐藥[7]，復(fù)合制劑對(duì)ESBLs有效，對(duì)AmpC酶無效，頭孢吡肟對(duì)AmpC酶有效，覆蓋面更廣的危重感染仍以碳青霉烯類為首選，亞胺培南等碳青霉烯類抗生素仍然保持其較高的抗菌活性，但值得注意的是已經(jīng)出現(xiàn)了耐藥菌株，這可能和碳青霉烯酶的產(chǎn)生以及外膜蛋白的缺失有關(guān)[8,9]。因此，應(yīng)定期重復(fù)檢測(cè)菌株的藥物敏感性非常重要。

4 變形桿菌屬

奇異變形桿菌和普通變形桿菌廣泛存在于自然界，以及人和動(dòng)物的腸道內(nèi)，為腸道正常菌群，一般不致病，在一定條件下會(huì)引起各種感染，是引起醫(yī)院感染的常見條件致病菌。奇異變形桿菌和普通變形桿菌是僅次于大腸埃希菌泌尿道感染的主要病原菌，食物中毒、嬰幼兒腸炎、燒傷、創(chuàng)傷和呼吸道等多種感染。

變形桿菌對(duì)磺胺類、氨芐西林、羧芐西林和四環(huán)素等耐藥率較高，對(duì)喹諾酮類、二、三代頭孢菌素類、氨基糖苷類敏感率較高，但須對(duì)奇異變形桿菌進(jìn)行ESBLs監(jiān)測(cè)，根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗生素。奇異變形桿菌產(chǎn)ESBLs菌株檢出率為32.91%，產(chǎn)AmpC酶菌株檢出率為14.59%，同時(shí)產(chǎn)AmpC酶和ESBLs菌株檢出率為10.56%，建議采用碳青霉烯類抗生素或四代頭孢菌素作為產(chǎn)AmpC酶和ESBLs菌株感染的臨床經(jīng)驗(yàn)用藥和臨床首選用藥，也可根據(jù)藥敏結(jié)果選用阿米卡星等抗生素治療[10]。

5 沙雷菌屬

粘質(zhì)沙雷菌是醫(yī)源性感染的重要條件致病菌之一，可引起肺炎、泌尿道感染、敗血癥和外科手術(shù)感染等，留置導(dǎo)尿管的患者是醫(yī)院群體間傳播的最初宿主。此菌可導(dǎo)致醫(yī)院感染暴發(fā)流行，已受到廣泛關(guān)注。

黏質(zhì)沙雷菌70%產(chǎn)金屬β-內(nèi)酰胺酶，30%產(chǎn)AmpC酶，80%產(chǎn)ESBLs酶。黏質(zhì)沙雷菌對(duì)三代頭孢菌素(頭孢他啶等)全部耐藥，對(duì)美羅培南全部敏感，其產(chǎn)酶率和耐藥性越來越嚴(yán)重，且多種耐藥機(jī)制共存[11]。臨床對(duì)產(chǎn)酶黏質(zhì)沙雷菌引起的感染，應(yīng)慎用頭孢菌素類(如頭孢他啶和頭孢吡肟)，建議使用含酶抑制劑復(fù)合藥物(如頭孢哌酮/舒巴坦)和碳青霉烯類抗生素(如美羅培南等)，臨床應(yīng)根據(jù)黏質(zhì)沙雷菌的耐藥表型檢測(cè)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用藥物，以防止耐藥菌株的產(chǎn)生和醫(yī)院內(nèi)感染的擴(kuò)散。

6 普羅威登斯氏菌屬

雷氏普羅威登斯氏菌和斯氏普羅威登斯氏菌，為腸道寄居的正常菌群，在一定條件下泌尿道和其他的腸道外感染，并引起醫(yī)院感染暴發(fā)的流行。

普羅威登斯氏菌屬，臨床較少見，但這樣少見的細(xì)菌竟然也形成了多重耐藥，不能不讓人擔(dān)憂！腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的機(jī)制包括[12]:①產(chǎn)生鈍化酶，破壞抗菌藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)，如ESBLs、 AmpC酶、非金屬碳青酶烯酶、金屬酶。②降低抗菌藥物菌體內(nèi)濃度：孔蛋白缺失-抗菌藥物難以進(jìn)入菌體內(nèi)、主動(dòng)外排-抗菌藥物被外排泵排出菌體外。普羅威登斯氏菌屬產(chǎn)廣譜酶、ESBLs、碳青酶烯酶，以廣譜酶ESBLs為主[13]。臨床感染普羅威登斯氏菌屬應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用藥物。

7 摩根菌屬

摩根摩根菌存在于人類、狗和其他哺乳動(dòng)物及爬行動(dòng)物的糞便中，是條件致病菌和繼發(fā)感染病原菌，可引起呼吸道、泌尿道和傷口感染以及敗血癥等，也是醫(yī)源性感染的病原菌。

摩根摩根菌該菌種對(duì)氨芐西林、阿莫西林/棒酸、頭孢唑啉耐藥性最嚴(yán)重,耐藥率幾乎為100%;其次為氨芐西林/舒巴坦、慶大霉素和復(fù)方新諾明,耐藥率均>50%;耐藥率最低的為美洛培南、頭孢哌酮/舒巴坦和頭孢吡肟,耐藥率均為0.00%，在多種標(biāo)本中檢測(cè)到摩根摩根菌,該菌耐藥性較嚴(yán)重,對(duì)其引起的感染可首選頭孢哌酮/舒巴坦和頭孢吡肟進(jìn)行抗感染治療[14]，哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南和阿米卡星等可作為臨床治療摩根菌感染的一線藥物[15]。

8 枸櫞酸桿菌屬

弗勞地枸櫞酸桿菌和科澤枸櫞酸桿菌均是人和動(dòng)物腸道的正常菌群，也是條件致病菌，弗勞地枸櫞酸桿菌引起腹瀉和腸道外感染如腦膜炎、菌血癥等疾病，科澤枸櫞酸桿菌可引起新生兒腦膜炎和菌血癥。

臨床上用第三代頭孢菌素治療弗勞地枸櫞酸桿菌和科澤枸櫞酸桿菌易產(chǎn)生耐藥性,通常在治療3-4日后敏感菌株轉(zhuǎn)化為耐藥菌株，因此，應(yīng)反復(fù)檢測(cè)臨床分離菌株對(duì)抗菌藥物的敏感性。 哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南和阿米卡星等可作為臨床治療弗勞地枸櫞酸桿菌的一線藥物[16]。

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InfectionandDrugResistanceAnalysisofCommonClinicalIntestinalBacterial

ZHANGGui-tang,ZHUYan-fang.

ThePeople’sHospitalShantingDistrict,Zaozhuang,ShandongProvince,ShandongZaozhuang277200

Enterobacter、 Citrobacter will generate drug resistance during the treatment by using the third-generation cephalosporin, therefore, original sensitive strains may generate drug resistance after using antibiotic treatment for 3～4 days. The abuse of antibiotic drug has developed to a social issue that affect human’s health and medication safety. The situation of using clinical antibiotic drug in our country is not optimistic, and more serious than that in western countries, which means the problem of bacterial resistance trouble the medical personnel in the whole world.The correct use of antibiotics can not only ensure the effect of anti-infective therapy, but also to reduce the adverse reactions and delay the occurrence of bacterial resistance.

Gut bacteria; Drug sensitivity test; Extended-spectrum beta-Lactamases,ESBLs; Multi-drug resistance

277200 山東省棗莊市山亭區(qū)人民醫(yī)院