陳文娣

咯血是指喉及其以下呼吸道或肺組織出血經(jīng)口咳出。根據(jù)咯血量的多少, 臨床將咯血分為痰中帶血、少量咯血(<100 ml/d)、中等量咯血(100～500 ml/d)、大量咯血(>500 ml/d或1次＞300 ml)［1］?？┭欠谓Y核的常見癥狀, 在活動性和痰涂陽肺結核患者中, 咯血癥狀分別占30%和40%［2］。做好肺結核咯血患者的護理工作對病情的治療起著重要的作用, 2011年07月1日～2013年06月30日江蘇省射陽縣人民醫(yī)院共收治肺結核咯血(不包括痰中帶血)患者47例, 現(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

2011年07月1日～2013年06月30日本科共收治47例肺結核咯血患者, 其中男28例, 女19例, 年齡17～80歲,平均年齡48.1歲；病例中城市居民8例, 農(nóng)村居民39例；病程最短的患者咯血1 h入院, 最長為間斷咯血2個月入院。所有患者經(jīng)過規(guī)范治療、科學護理均好轉出院。

2 護理

2.1 出血量的評估 本組病例 47名患者中有38例(占81%)是少量咯血, 7例(占15%)是中等量咯血, 2例(占4%)出現(xiàn)大量咯血。

2.2 病情觀察 護士應定時測量患者體溫、脈搏、呼吸、血壓；密切觀察患者神志、面色、尿量等；觀察咳嗽、咯血的次數(shù)、出血量, 尤其是年老體衰、有咯血史又咳嗽無力的患者更要重點 觀 察, 及時發(fā)現(xiàn)咯血的先兆表現(xiàn), 積極采取搶救措施。

2.3 心理護理 肺結核病在本世紀是嚴重危害人類健康的主要傳染病, 我國過去稱之為“癆病”。很多人談“癆”色變,并對肺結核患者存在著排斥、甚至歧視的心理。故肺結核患者都有一定程度的自卑心理；同時, 由于肺結核患者長時間服用抗結核藥物, 情緒容易變得煩躁, 缺乏耐性；當出現(xiàn)中等量到大量咯血時 ,更易產(chǎn)生恐懼、緊張、不安、悲觀失望等情緒；部分患者對病區(qū)環(huán)境的不熟悉, 住院后生活的不方便, 也會出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定。護士要與患者多交流溝通, 了解其心理變化, 然后根據(jù)這些患者的心理特征、文化層次進行個性化的心理疏導。用通俗易懂的語言向患者及家屬講解疾病傳播的方式, 咯血發(fā)生的病因、臨床特征, 咯血時的正確處理方式及肺結核咯血的預后等, 同時介紹成功病例的治療和經(jīng)驗。護士應多關心、體貼患者, 使患者盡快熟悉病區(qū)環(huán)境,消除焦慮、恐懼、緊張心理, 樹立戰(zhàn)勝疾病的信心, 積極配合治療護理, 達到早日康復的目的。

2.4 窒息護理

2.4.1 預防窒息 護士應指導患者咯血時不能屏氣, 以免誘發(fā)喉頭痙攣導致血液引流不暢, 形成血塊而導致窒息［3］。告訴患者輕輕將血塊咳出；治療過程中避免使用呼吸抑制劑、中樞鎮(zhèn)咳劑, 以免抑制咳嗽反射及呼吸中樞, 使血塊不能咳出而發(fā)生窒息；床邊準備好搶救物品, 如鼻導管、吸痰器、氧氣裝置、氣管插管或氣管切開包；大咯血患者,應密切觀察有無胸悶、氣促、發(fā)紺、煩躁、面色蒼白、出冷汗等窒息先兆表現(xiàn), 如出現(xiàn)這些表現(xiàn), 當立即通知醫(yī)生并協(xié)助搶救。

2.4.2 窒息的處理 窒息發(fā)生時, 立即將患者安置為頭低足高位或倒立位, 輕拍患者背部以利血塊排出；保持氣道通暢, 如患者不能自行將血塊咯出, 護士應立即用手指(如有條件套上紗布)將咽喉部血塊清除, 或者用吸痰器連接鼻導管將血塊吸出, 如以上措施無效時則應立即行氣管插管或氣管切開吸盡積血, 盡快暢通呼吸道；氣道暢通后, 若患者自主呼吸未恢復, 應立即給予人工呼吸、高流量吸氧或遵醫(yī)囑應用呼吸中樞興奮劑；監(jiān)測血氣分析, 并嚴密觀察咯血情況,防止窒息的再發(fā)生。

2.5 用藥護理 肺結核咯血患者的根本病因是結核菌感染,所以抗結核治療為其根本治療, 止血治療是對癥治療?？菇Y核治療必須遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程這樣的原則, 常選異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等藥物?？菇Y核治療過程中, 護理人員應督導患者, 遵醫(yī)囑正確應用抗結核藥物, 不得隨意更改用藥時間、方法、劑量, 口服用藥治療時常要求患者清晨空腹時頓服, 以保證藥物的吸收和療效。本科在咯血的對癥治療上, 多選用酚磺乙胺、氨甲苯酸、二乙酰氨乙酸乙二胺等。大咯血時加用垂體后葉素, 將垂體后葉素20～30 U加入5%葡萄糖溶液或生理鹽水500 ml按0.1 U/(kg·h)靜脈滴注?；虼贵w后葉素20～30 U加入生理鹽水50 ml微泵12～24 h靜脈注射。

2.6 藥物不良反應的觀察 肺結核咯血的藥物治療過程中,護士應加強藥物不良反應的觀察?？菇Y核藥物的不良反應主要有胃腸道不適、肝腎功能損害、周圍神經(jīng)炎、視神經(jīng)炎、過敏等。護士應告知患者及家屬, 使用抗結核藥物較易出現(xiàn)的一些不適, 如納差、惡心、嘔吐、失眠、頭暈、視力異常等, 囑一旦出現(xiàn)不良反應及時告知醫(yī)護人員。護士應根據(jù)不良反應的具體情況, 幫助患者或者建議醫(yī)生予以藥物干預,如使用異煙肼時, 可指導患者遵醫(yī)囑服用維生素B6以減少周圍神經(jīng)炎的發(fā)生。止血藥物的不良反應主要來自垂體后葉素,垂體后葉注射液對平滑肌有強烈收縮作用, 對于腸道及膀胱能增加張力而使其收縮, 對小血管及子宮基層作用很強, 由于劑量不同, 可引起心悸、面色蒼白、不同程度的腹部疼痛和便意, 此外, 垂體后葉尚能抑制排尿, 臨床可見尿量減少。所以, 護士在用藥過程中, 要經(jīng)常巡視, 詢問患者有無不適,及時發(fā)現(xiàn)并處理問題。

2.7 飲食護理 由于肺結核為慢性消耗性疾病, 患者病程長, 消耗多, 存在營養(yǎng)攝入低于機體需要量, 故多數(shù)患者消瘦、體弱, 抵抗力差。護士應向患者及家屬講解飲食營養(yǎng)的重要性, 指導其在藥物治療的同時加強營養(yǎng), 幫助制定全面的飲食營養(yǎng)攝入計劃, 進食高蛋白高維生素的食物, 如魚、肉、蛋、牛奶, 豆制品等；并每天攝入一定量的富含維生素B族和C族的新鮮蔬菜、水果；鼓勵患者多飲水, 每天不少于1500～2000 ml, 以保證機體代謝需要和體內毒素的排泄；注意食物合理搭配, 保證色 香、味、形以促進患者的進食興趣及消化液的分泌, 以保證患者營養(yǎng)充足；進食時, 應給患者創(chuàng)造一個整潔、安靜、舒適的進餐環(huán)境, 使患者輕松、愉快；生活不能自理者, 為患者做好口腔護理, 保持患者口腔清潔,以促進食欲。

2.8 休息與活動 將患者安置在環(huán)境整潔、舒適、安靜的病房, 病房保持通風、適宜的溫濕度；囑患者注意休息, 每天睡眠不少于10 h, 避免勞累和體力活動, 患者結核中毒癥狀明顯時, 應臥床休息；恢復期患者適當增加一些戶外活動,如散步, 做保健操等, 以增加機體免疫功能, 提高機體抗病能力。

3 出院指導

向患者和家屬介紹肺結核在我國屬乙類傳染病, 其傳播途徑是飛沫傳播, 隔離方式為呼吸道隔離；肺結核咯血的根本治療是抗結核治療, 盡管肺結核的治療是個漫長的過程,但若能及時診斷, 合理治療, 大多可獲臨床痊愈。指導患者出院后, 如家庭條件允許, 應予單獨居室, 經(jīng)常開窗通風, 保持空氣清新, 個人物品經(jīng)常經(jīng)太陽暴曬, 餐具可煮沸消毒；應避免到公共場所, 咳嗽打噴嚏時, 應以紙巾或手帕遮住口鼻, 防止飛沫噴濺；生活中應避免勞累,合理安排休息與活動；合理飲食, 保證足夠營養(yǎng), 避免吸煙、飲酒等不良的生活習慣；保持心情愉悅, 情緒穩(wěn)定；向患者及家屬講解遵醫(yī)囑規(guī)律、全程用藥的重要性, 堅持全程規(guī)律化療。教會患者自己觀察藥物的副作用, 如感不適, 及時就醫(yī), 不可擅自停藥, 改變藥物、劑量。 囑患者要定期來醫(yī)院復查X線胸片、痰菌檢查、肝功能、腎功能檢查等, 以了解病情變化, 及時調整治療方案。

［1］尤黎明,吳瑛.內科護理學.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:515-518.

［2］葉任高,陸再英.內科學.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2006:54.

［3］馬秀芬,張展.內科護理學.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011: 16.