陳林霞

江蘇省啟東市第六人民醫(yī)院,江蘇啟東226211

宮產(chǎn)子宮瘢痕部位妊娠(Cesarean Scar Pregnancy,CSP)指的是胚胎或者為受精卵在刨宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕的地方著床,它屬于異位妊娠,危險(xiǎn)性極大,它通常在孕婦刨宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)生的一系列并發(fā)現(xiàn)象.在1978年出現(xiàn)了首例案例,新如今孕婦選擇刨宮產(chǎn)的人越來(lái)越多,危險(xiǎn)性也遇到來(lái)越大,發(fā)病率也在逐漸增多.由于各個(gè)方面病理等多方因素的特殊原因,早期的確診是很難的,多見(jiàn)因?yàn)榕R床確診失誤進(jìn)行人工的流產(chǎn)或者清宮出現(xiàn)孕婦大出血,讓很多的孕婦喪命或者沒(méi)有子宮.為此,及早的診斷治療是重中之重.為探討剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠(CSP)有效的診治方法,對(duì)該院2005年1月-2011年10月的19例CSP患者進(jìn)行早期診治的方法進(jìn)行分析.

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料統(tǒng)計(jì)19例子宮瘢痕部位妊娠的患者,其中患者的年齡分別在23～39歲之間,其中的平均年齡為32.1歲.其中有4名患者曾經(jīng)有2次刨宮產(chǎn)的經(jīng)歷,剩下的為1次,都是通過(guò)下段橫切口來(lái)完成的,距離上一次的時(shí)間為1.5～10年,其中平均的時(shí)間為4.21年.

1.2 臨床現(xiàn)象

其中這19例的患者都存在停經(jīng)的經(jīng)歷,40～65 d的停經(jīng)時(shí)間.均值為45.2 d,其中下腹有疼痛感的患者就有9例;其中不同程度、不同規(guī)則的出血患者有12例;其中>300 mL出血的患者為6例.婦科臨床檢驗(yàn):子宮體內(nèi)明顯大于正?；颊叩挠?例;宮頸外觀無(wú)異常的12例;伴有子宮下段肥大、膨大的患者7例.

1.3 輔助性檢驗(yàn)分析

通過(guò)輔助性的檢查表明19例的患者尿檢HCG的結(jié)果都為陽(yáng)性,血β-HCG 2 050～18 446 mIU/mL,都大于正常標(biāo)準(zhǔn).通過(guò)超聲的檢查得知有7例的患者被檢查出來(lái)子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕明顯的有團(tuán)塊出現(xiàn),有豐富的血流;在檢查過(guò)程中可見(jiàn)胚胎和孕囊的患者有3例,膀胱和子宮兩者之間處于正常的子宮肌層組織2～5 mm不等.

1.4 診斷依據(jù)

①尿檢HCG檢查成陽(yáng)性的患者,且血β-HCG逐步上升.②通過(guò)彩超的檢查結(jié)果表明妊娠囊或混合性包塊處于子宮峽部前壁剖宮產(chǎn)瘢痕的位置,膀胱和子宮兩者之間的組織很薄或者是缺失.③伴有陰道出血、停經(jīng)的患者.

1.5 治療手段

在肌肉深處注射氨甲喋呤(MTX)藥物,1次/d,共使用5 d,口服用藥25 mg的米非司酮,1次/d,與此同時(shí)伴有抗生素藥物的控制及治療,通過(guò)以上的臨床治療后1周再進(jìn)行B超及血β-HCG的重新檢驗(yàn),該次的檢驗(yàn)結(jié)果再?zèng)Q定用什么治療方法,例如,B超結(jié)果表明子宮峽部包塊變小,血β-HCG<500 mIU/mL,就要求患者通過(guò)超聲的引導(dǎo)之下進(jìn)行清宮處理,然后再服用25 mg/d的米非司酮藥物治療,直至正常;如果通過(guò)B超檢查并未縮小,血β-HCG>500 mIU/mL,再進(jìn)行藥物予以治療,直至血達(dá)到血β-HCG>500 mIU/mL,再進(jìn)行手術(shù)治療.在手術(shù)過(guò)程中,如果β-HCG未見(jiàn)下降和包塊無(wú)增減的情況下,進(jìn)行CSP清除以及子宮修復(fù).如果在手術(shù)過(guò)程中對(duì)于患者無(wú)法更好的控制血量,需將整個(gè)子宮完全切除.

2 結(jié)果

在19例宮瘢痕妊娠的患者中有1例患者經(jīng)過(guò)檢查后需要在1周后進(jìn)行清宮處理,在15～21 d內(nèi)進(jìn)行口服藥物協(xié)助治療;有7例患者是通過(guò)藥物治療并同手術(shù)清宮處理治療.血β-HCG通過(guò)治療后達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn),3～5個(gè)月月經(jīng)也逐漸恢復(fù)了正常.還有1例的患者由于子宮峽部包塊縮<10%,血β-HCG 1 000 mIU/mL,追加藥物予以治療,1周后血β-HCG<500 mIU/mL,再進(jìn)行刮宮處理術(shù),然后繼續(xù)服用此藥物非司酮,在經(jīng)過(guò)21 d以后復(fù)查結(jié)果正常,隨后5個(gè)月后月經(jīng)慢慢恢復(fù);有6例患者由于誤診導(dǎo)致陰道出血不斷,然后通過(guò)超聲檢驗(yàn)懷疑是子宮瘢痕部位妊娠,服用藥物合并刮宮治療,通過(guò)以上的治療后1周,其中有4例患者做了手術(shù),繼續(xù)服用藥物21～28 d血β-HCG逐漸的達(dá)到正常的標(biāo)準(zhǔn),4～6個(gè)月月經(jīng)也正常了.有其中2位患者其包塊沒(méi)有縮小,血β-HCG>2 000 mIU/mL,對(duì)于這類的患者就需要對(duì)CSP進(jìn)行清除以及子宮修復(fù).有6位患者經(jīng)過(guò)清宮手術(shù)后或者人工流產(chǎn)后其出血狀況為300～1 500 mL,對(duì)于這類的患者也需要對(duì)CSP進(jìn)行清除以及子宮修復(fù).1例中期疤痕子宮妊娠,因胎盤(pán)植入子宮疤痕處引起產(chǎn)后大出血,行子宮次全切除術(shù).手術(shù)治療后7 d痊愈并辦理了出院手續(xù).以上患者通過(guò)手術(shù)治療都得到了病理上的臨床診斷.

3 論述

實(shí)施子宮下面的刨宮產(chǎn),對(duì)于切口的部位再懷孕就會(huì)導(dǎo)致一些列術(shù)后的并發(fā)癥,對(duì)于子宮切口處再次懷孕就非常危險(xiǎn),屬于異位懷孕.換言之也就是受精卵通過(guò)裂隙進(jìn)入子宮深處.這一細(xì)微的裂痕可能是原有刨宮產(chǎn)后愈合不成熟后者手術(shù)不是很成功導(dǎo)致的,然而受精卵為此通過(guò)這樣的裂痕或者附近生長(zhǎng),慢慢的將其裂列擴(kuò)大,或者胎兒在成長(zhǎng)的過(guò)程中深入到基層組織當(dāng)中,通常也會(huì)由于無(wú)數(shù)次的刮宮,使其內(nèi)在受到損傷,不完全的修復(fù),還有的原因是由于在手術(shù)過(guò)程中通過(guò)快速的縫合,使其線縫合不到位,這一原因是導(dǎo)致胎盤(pán)植入的頻率高的重要原因.

3.1 及早診治

對(duì)于此類病情來(lái)說(shuō),在臨床上是很少見(jiàn)的,對(duì)于早期診斷來(lái)說(shuō)存在著一定的難度.但是我們可以觀察患者的生理情況,以及不規(guī)則的出血程度,血β-HCG有明細(xì)的升高,患者腹痛沒(méi)有什么感覺(jué),只有通過(guò)超聲才能更加的直接并且準(zhǔn)確的診斷其癥狀.Vial等提出超聲診斷CSP的臨床依據(jù):①?zèng)]有胎盤(pán)組織在官腔內(nèi)部.②通過(guò)多普勒儀器檢查顯示切口妊娠血流灌注豐富.③在子宮前壁和膀胱之間有孕囊顯示.④通過(guò)陰道超聲探頭輕壓沒(méi)有發(fā)現(xiàn)孕囊從宮頸內(nèi)口水平離.⑤矢狀面觀察可見(jiàn)在孕囊與膀胱之間僅有菲薄的子宮肌層甚至無(wú)子宮肌層.可以確診其病理為CSP.該組19例患者中,有7例首診診斷通過(guò)B超診斷明確,有36.84%的患者確診正確,經(jīng)B超復(fù)查為CSP后行藥物加清宮術(shù),治療成功率100%;有6名患者因?yàn)樵\斷有誤通過(guò)藥物流產(chǎn),有31.58%的患者誤診,有4例患者通過(guò)藥物加清宮術(shù),有66.67%治療成功.所以通過(guò)超聲診斷才能及早的確診,特別是陰道的檢查.對(duì)于那些通過(guò)超聲檢查,但是沒(méi)有獲得典型圖像的患者,如果存在可疑性,可以通過(guò)MRI檢查進(jìn)行確診.如此同時(shí),通過(guò)宮腔鏡檢查如果發(fā)現(xiàn)結(jié)果呈現(xiàn)紅色樣或者發(fā)現(xiàn)有病變的地方,方可確診,膀胱鏡檢查可用于排除膀胱受浸潤(rùn).

3.2 早期的治療

只有通過(guò)早期的發(fā)現(xiàn),早期的治療才能得到最佳的效果,研究顯示,該19例的患者都屬于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠,但是治療的手段截然不同.結(jié)果表明,診斷的時(shí)間與手段是相輔相成的.其中有7名患者初步診斷非常的明確,以保守治療為準(zhǔn),治療的結(jié)果極佳,達(dá)到100%,有6例患者由于誤診導(dǎo)致陰道出血不斷,然后通過(guò)超聲檢驗(yàn)懷疑是子宮瘢痕部位妊娠,服用藥物合并刮宮治療,治療效果達(dá)到66.67%,藥物米非司酮和MTX是治療的首選藥物,米非司酮是一種孕激素拮抗劑藥物;而MTX是一種克制細(xì)胞繁殖、細(xì)胞代謝的藥物,可以干擾活的胚胎組織,應(yīng)用這兩個(gè)藥物后,在進(jìn)行檢查,如果血β-HCG<500 mIU/mL,再做刮宮的話,大大的提高了手術(shù)的效果.

3.3 預(yù)防措施

首先要嚴(yán)格控制刨宮產(chǎn)比例,加強(qiáng)醫(yī)院和孕婦的醫(yī)學(xué)教育.對(duì)于曾經(jīng)有刨宮產(chǎn)的媽媽們來(lái)說(shuō),應(yīng)該加大避孕的教育,減少并非自愿懷孕的患者,一旦發(fā)現(xiàn)自己懷孕,無(wú)論自己是否曾經(jīng)有過(guò)陰道出血的情況,都應(yīng)該第一時(shí)間進(jìn)行B型超聲檢測(cè),查看一下本次懷孕著床點(diǎn)在哪里,如果是在峽部瘢痕部位,就應(yīng)該對(duì)其阻力的指數(shù)以及流血的狀況進(jìn)行觀測(cè),一定要注意不能隨便的終止患者的妊娠,一定要找出問(wèn)題的原因在哪里,剖宮產(chǎn)的術(shù)式和瘢痕部妊娠的關(guān)系性進(jìn)行分析.變更手術(shù)的方式是一項(xiàng)很好的預(yù)防辦法.以上表明,對(duì)于那些曾經(jīng)采取刨宮產(chǎn)生孩子的女性來(lái)講,如果再孕育,需要在懷孕前通過(guò)超聲的檢驗(yàn)來(lái)觀察曾經(jīng)切口處的子宮壁是否完整,CSP且重點(diǎn)排除,與此同時(shí)一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,及早的服藥加刮宮治療,如有必要的時(shí)候必須進(jìn)行刀口部位的子宮修補(bǔ).如果在手術(shù)過(guò)程中沒(méi)有辦法控制好大出血的話,必須采取子宮全部切除術(shù).

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