王 雷 張浩沙強(qiáng) 寧 凱 王志剛 吉 喆

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院骨二科脊柱外科，新疆維吾爾 830000

四肢骨折是臨床常見的骨外科疾病，其中的近關(guān)節(jié)端骨折由于涉及關(guān)節(jié)功能活動，且傳統(tǒng)鋼板治療方法無法達(dá)到理想的牢固性，對于患者早期的功能活動受限較大，常會導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)活動度術(shù)后的嚴(yán)重影響[1]。近些年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)展和鎖定鋼板系統(tǒng)的全新?lián)Q代，四肢近關(guān)節(jié)端骨折的手術(shù)方法有了長足的進(jìn)步[2]。為探討微創(chuàng)鎖定鋼板在四肢近關(guān)節(jié)端骨折中的應(yīng)用方法及臨床效果，該文總結(jié)分析了該院2010年1月—2012年1月采用鎖定鋼板微創(chuàng)治療的方法治療了四肢骨折146例的方法及臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧該院采用鎖定鋼板微創(chuàng)治療的四肢長干股近關(guān)節(jié)端骨折患者146例為研究對象。其中男性95例，女性51例，年齡在16～63歲，平均年齡（39.2±8.7）歲，創(chuàng)傷至手術(shù)時間在 0.5～12 d，平均病史（3.9±1.2）d。骨折類型中開放性骨折9例，閉合性骨折137例，車禍傷87例，墜落傷 34例，重物砸傷18例，擊打傷7例。股骨遠(yuǎn)端骨折42，脛骨近端骨折61例，脛骨遠(yuǎn)端骨折13例，肱骨近端骨折30例。所有患者術(shù)前檢查滿足手術(shù)條件，經(jīng)患者及其家屬同意后采用鎖釘加壓鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 肱骨近端骨折 肩峰下采用縱形切口入路，逐層切開三角肌的上部，克氏針行肱骨頭臨時固定，采用牽引的方法行遠(yuǎn)折端的復(fù)位，沿肌肉下的骨膜間隙LCP鋼板置入，使鋼板和骨干軸線平行一致，盡量和骨皮質(zhì)面相貼，自骨折端的外側(cè)穿過至遠(yuǎn)側(cè)的骨皮質(zhì)面?？拷钦圻h(yuǎn)端第一個螺孔以一枚普通螺釘行臨時固定，便于穩(wěn)定復(fù)位，C形臂或X線機(jī)的透視下確保骨折端和接骨板位置良好，模板及鎖定螺釘?shù)膶?dǎo)向器下通過皮鉆孔,測深后將鎖定螺釘擰入，為維持骨折斷的穩(wěn)定性需在骨折的近、遠(yuǎn)端均置入3枚以上固定螺釘。固定穩(wěn)固后拔除克氏針，活動肩關(guān)節(jié)確保固定穩(wěn)固。

1.2.2 股骨近端骨折 牽引床牽引固定復(fù)位后髖關(guān)節(jié)的外側(cè)入路，分開股外側(cè)肌后，暴露出股骨大轉(zhuǎn)子和其遠(yuǎn)端，在C形臂或X線機(jī)的透視下確保骨折端的對位好，臨時克氏針固定后，沿肌肉下的骨膜間隙置LCP鋼板，其余的操作同肱骨近端骨折。

1.2.3 脛骨遠(yuǎn)端骨折 采用脛骨的內(nèi)側(cè)入路，止血帶止血后采用手法整復(fù)恢復(fù)骨折端對位，如存在缺損或者塌陷，在撬撥復(fù)位之后采用自體髂骨取骨植骨術(shù)，用骨膜剝離器自遠(yuǎn)端向近端逐步推出皮下隧道，置進(jìn)LCP鋼板，其余的操作同肱骨近端骨折。

1.2.4股骨遠(yuǎn)端骨折 采用股骨遠(yuǎn)端的前外側(cè)切口入路，暴露出股骨髁骨折部位，復(fù)位之后以松質(zhì)骨螺釘行穩(wěn)定固定，逆行將LISS鋼板插入，采用普通的螺釘先固定住LISS鋼板，確保其與股骨髁貼服之后，牽引將骨折端復(fù)位，在C形臂或X線機(jī)的透視下確保骨折端的對位及接骨板位置良好，采用LISS鋼板專用導(dǎo)向器，自骨折的遠(yuǎn)近段置如4～5枚的鎖定螺釘。

1.2.5 脛骨近端骨折 采用脛骨近端的前外側(cè)入路，止血帶止血之后，逐層分離開肌肉暴露至骨膜，將骨折端復(fù)位良好，如存在關(guān)節(jié)面的塌陷或者壓縮性骨折即采用自體髂骨取骨植骨術(shù)，順行將LISS鋼板插入，余操作同股骨遠(yuǎn)端骨折LISS鋼板螺釘固定方法。

1.2.6 術(shù)后治療 該組所有患者均采用閉合負(fù)壓引流方法引流，術(shù)后密切觀察引流管通暢情況，術(shù)后2～3 d拔除引流裝置，預(yù)防性抗生素應(yīng)用3 d，術(shù)后2 d起在指導(dǎo)下行靜態(tài)肌肉功能鍛煉，術(shù)后2周復(fù)查X線片，拆線可出院。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察統(tǒng)計手術(shù)情況，術(shù)后隨訪6～12個月，觀察患者切口愈合情況，骨折愈合情況，內(nèi)固定穩(wěn)固情況及臨近關(guān)節(jié)功能評分情況。

2 結(jié)果

該組患者手術(shù)時間 49～134 min，平均手術(shù)時間（64.8±12.4）min，術(shù)中出血 85～215 mL，平均（123.4±20.2）mL，住院時間 11～21 d，平均住院時間（14.6±2.2）d，術(shù)后2周復(fù)查X線片骨折端對位良好，術(shù)后隨訪6～12個月未發(fā)生內(nèi)固定失效情況。術(shù)后復(fù)查見骨痂生長時間在4～6周。不同類型骨折術(shù)后6個月臨近關(guān)節(jié)功能評分情況如下：肩關(guān)節(jié) Neer評分在 86～95 分，平均（91．6±2.3）分，其中優(yōu)23例，良7例；髖關(guān)節(jié)Harris評分在84～94分，平均（89.3±2.6）分，其中優(yōu) 40例，良 2例；膝關(guān)節(jié)功能 HSS評分 69～94 分，平均（86．2±4.2）分，其中優(yōu) 89 例，良 10 例，可 4 例，膝關(guān)節(jié)活動度 86°～120°，平均（113.6±5.2）°；踝關(guān)節(jié) AOFAS 評分在 92～95 分，平均（93.7±1.1）分。

3 討論

四肢長干骨近關(guān)節(jié)端骨折常存在臨近或涉及關(guān)節(jié)面的情況，骨折部位在松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨的交界處，多為粉碎性骨折，可存在骨質(zhì)缺損或坍塌，在關(guān)節(jié)附近肌肉和韌帶牽拉下發(fā)生嚴(yán)重移位，有著手術(shù)適應(yīng)癥[3]。傳統(tǒng)的鋼板治療中由于切開復(fù)位的創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血較多，且由于斷端兩側(cè)很難形成生物力學(xué)的牢固固定，所以易發(fā)生關(guān)節(jié)功能的障礙及內(nèi)固定物的松動，導(dǎo)致骨折不愈合，同時髓內(nèi)釘由于設(shè)計的因素，對于松質(zhì)骨骨量的丟失沒有較好的對策。

鎖定鋼板微創(chuàng)治療是專為關(guān)節(jié)內(nèi)的粉碎性骨折所設(shè)定，利用鋼板與螺釘之間的穩(wěn)定性構(gòu)造內(nèi)支架，固定后螺釘和鋼板形成一體，避免了螺釘松動的情況發(fā)生，從而加大了螺釘對于松質(zhì)骨的把持力。同時由于內(nèi)固定的穩(wěn)定性，因此對于患者術(shù)后早期功能的恢復(fù)有教好的幫助。另外由于鎖定鋼板和骨面不接觸，減少了應(yīng)力遮擋，因此對于骨折端骨痂形成有較好的幫助，鋼板設(shè)計更加貼服骨面，設(shè)計更為合理。使用中需注意的是：①累計關(guān)節(jié)面者需遵循結(jié)合原則，未累積者遵循橋接原則。②關(guān)節(jié)面存在骨折的需要暴露關(guān)節(jié)面[4]。③插入鋼板時需需保證和遠(yuǎn)端的長軸一致，防止出現(xiàn)骨折端移位。④鎖定螺釘無復(fù)位作用，應(yīng)以克氏針或普通螺釘輔助固定，鎖定后可拆除。⑤老年骨質(zhì)疏松者或病理性骨折者可采用雙層固定確保內(nèi)固定物不失效[5]。⑥骨折端存在骨量缺失的需進(jìn)行植骨治療[6]。

綜上所述，該文通過總結(jié)分析該院近年來采用鎖定鋼板微創(chuàng)治療的方法治療了四肢骨折146例的方法及臨床療效可以看出，鎖定鋼板微創(chuàng)治療四肢近關(guān)節(jié)端骨折患者效果理想，對骨折端處軟組織的創(chuàng)傷較小，保證了骨折端愈合所需血供，愈合速度較快，感染率較低，患者術(shù)后功能恢復(fù)良好，內(nèi)固定物牢固，值得臨床推廣應(yīng)用。

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