欒謙梅 雒 強(qiáng) 史妮娜

即墨市人民醫(yī)院普外科,山東即墨266200

直腸癌是我國(guó)常見(jiàn)的消化道腫瘤之一,且發(fā)病率逐年升高,而低位直腸癌約占75%[1],手術(shù)切除仍然是首選的治療方法.隨著患者對(duì)生活質(zhì)量要求的提高,在保證根治基礎(chǔ)上的保肛手術(shù),受到廣大患者的歡迎.為探討低位直腸癌保肛手術(shù)的療效,該院自2010年1月-2011年12月期間,采用直腸全系膜切除下,應(yīng)用雙吻合器技術(shù),行低位直腸癌保肛手術(shù)128例,現(xiàn)報(bào)道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組128例,男70例,女58例;年齡26～85歲,平均52歲.腫瘤均位于腹膜反折以下,距肛緣5 cm 13例,5～7 cm 115例,術(shù)前均經(jīng)病理證實(shí)為直腸癌,其中高分化腺癌41例,中分化腺癌66例,低分化腺癌21例.

1.2 手術(shù)方法

按照直腸全系膜切除標(biāo)準(zhǔn)游離直腸,至腫瘤下方至少3 cm,閉合切割器距腫瘤至少2 cm切斷直腸,距腫瘤上緣約10～15 cm切斷乙狀結(jié)腸,置入吻合器頭,肛門(mén)擴(kuò)肛后,蒸餾水充分沖洗直腸遠(yuǎn)端,置入吻合器,調(diào)整好吻合器位置,確定吻合口無(wú)其他系膜或組織后,完成吻合,盆腔灌入蒸餾水,夾閉近段腸管,自肛門(mén)注氣后,檢查吻合口是否漏氣.骶前置引流管一條.

2 結(jié)果

該組128例均順利完成手術(shù),1例肛門(mén)注氣后,吻合口漏氣,給予橫結(jié)腸造瘺,3個(gè)月后還納造瘺口.無(wú)手術(shù)死亡及吻合口漏病例,術(shù)后吻合口切緣均為陰性.該組發(fā)生吻合口狹窄2例,經(jīng)擴(kuò)肛后治愈.72例患者出現(xiàn)大便次數(shù)增多,肛門(mén)墜脹,里急后重感,給予對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)或治愈,3例患者出現(xiàn)切口脂肪液化,給予傷口換藥后治愈,120例成功回訪,隨訪時(shí)間15～24個(gè)月,平均20個(gè)月;術(shù)后18個(gè)月吻合口局部復(fù)發(fā)并肝轉(zhuǎn)移3例

3 討論

我國(guó)直腸癌發(fā)病率有呈逐年上升的趨勢(shì)[2],75%以上的為中低位患者,隨著生活水平的不斷提高,人們對(duì)生話質(zhì)量的要求也越來(lái)越高,在確保根治的前提下,行中低位直腸癌保肛手術(shù)已成為外科醫(yī)生的共識(shí).即治愈腫瘤,具有良好的肛門(mén)功能,以及正常的排尿功能和正常的性功能.1908年Miles提出了低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式(Miles術(shù)式),理論依據(jù)是直腸癌無(wú)論高低,都有上中下三個(gè)方向的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,但手術(shù)不能保留肛門(mén),給患者帶來(lái)生理和心理的負(fù)擔(dān).

自Heald[3]提出TME以來(lái),采用TME在保證了手術(shù)徹底性的基礎(chǔ)上,使低位直腸癌保肛手術(shù)成為可能.近年來(lái),隨著對(duì)直腸解剖的深入研究,以及綜合治療方面的開(kāi)展,使得保肛技術(shù)不斷進(jìn)步[4],雙吻合器技術(shù)被廣泛用應(yīng)于臨床,低位直腸癌保肛率大大提高,從而提高了低位直腸癌病人的生活質(zhì)量[5].

成功的保肛手術(shù)必須具備3點(diǎn):①根治腫瘤.②肛門(mén)良好的排變控制.③正常的排尿和正常的性生活.其重點(diǎn)是根治中腫瘤為前提,所以保肛手術(shù)的成功需要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥;其適應(yīng)癥為:①腫瘤下緣距肛緣約>4 cm.②腫瘤與周?chē)鸁o(wú)浸潤(rùn),指檢時(shí)活動(dòng)度好.③術(shù)前病理結(jié)果為中高分化腺癌.在上述適應(yīng)癥的基礎(chǔ)上,遵循TME原則,不僅提高了保肛水平,也大大的降低了局部復(fù)發(fā)率.

直腸癌保肛手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥為吻合口漏、吻合口出血、尿路損傷、性功能及排尿障礙,所以在臨床治療過(guò)程中通過(guò)以下途徑預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生.①充分的術(shù)前準(zhǔn)備,包括營(yíng)養(yǎng)支持,腸道準(zhǔn)備;②術(shù)中在TME基礎(chǔ)上,盡可能的保護(hù)盆腔的自主神經(jīng),使術(shù)后排尿功能障礙發(fā)生率20%以下,性功能障礙發(fā)生率在30%以下[6];③閉合直腸后,用生理鹽水加碘仿充分沖洗直腸遠(yuǎn)端,沖洗后充分?jǐn)U肛;④采用雙吻合器時(shí)吻合口兩端腸管系膜分離干凈,且吻合時(shí)擊發(fā)輕柔,使吻合釘釘合嚴(yán)密且不撕裂吻合口組織;⑤術(shù)畢經(jīng)肛門(mén)注氣實(shí)驗(yàn),如有漏氣進(jìn)行加強(qiáng)縫合,或近端預(yù)防性造瘺;⑥術(shù)后置骶前引流管和胃管.

筆者認(rèn)為:嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,遵循TME原則,并在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后采取相應(yīng)的措施,不僅大大提高了保肛率,也降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生.

[1]韓方海,張肇達(dá).低位直腸癌保肛手術(shù)應(yīng)重視的幾個(gè)問(wèn)題[J].大腸肛門(mén)外科雜志,2006,12(5):267-269.

[2]李國(guó)棟,張俊梅.2001-2009年直腸癌出院病例分析[J].中國(guó)病案,2011,12(1):52-53

[3]趁惠英.龍黎明等家庭護(hù)理干預(yù)對(duì)提高腸道造口患者生活質(zhì)量的影響[J].中華護(hù)理雜志,2005,10(6):418-421.

[4]LiSY,Liang zj,YuanSJ,et al.Clinical expericence of 371 cases sphincter preservation with telescopic anastomosis after radical excision for lowmiddle rectal cancer[J].Zhonghur Wai Ke Za Zhi,2010,13(4):422-425.

[5]中華抗癌協(xié)會(huì)大腸專(zhuān)業(yè)委員會(huì).中下段直腸癌外科治療規(guī)范[J].中華胃腸外科雜志,2005,8(1):88-90.

[6]Maurer CA.Urinary and function after total mesorectal excision[J].Recent Cancer Res,2005(165):196-204.