張智勇

高血壓腦出血微創(chuàng)清除術(shù)療效分析

張智勇

目的 總結(jié)高血壓腦出血行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺粉碎清除術(shù)的臨床療效。方法 58例高血壓腦出血的患者, 選用YL-I型直徑3 mm的微創(chuàng)針對(duì)顱內(nèi)血腫進(jìn)行穿刺碎吸。結(jié)果 58例患者, 出院52例, 死亡6例。隨訪3個(gè)月至2年, 正常及生活自理者(ADL I級(jí)+ ADLⅡ級(jí)) 63.5%。結(jié)論 微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血, 術(shù)后患者意識(shí)恢復(fù)快, 治療有效率高, 病死率低, 是一種安全有效的方法。

高血壓腦出血；微創(chuàng)術(shù)

高血壓性腦出血在臨床上大多數(shù)是由高血壓性腦內(nèi)細(xì)小動(dòng)脈病變引起, 非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的自發(fā)性出血, 根據(jù)統(tǒng)計(jì)占各類型腦卒中的20%～30% , 是病死率最高的腦卒中類型［1］。微創(chuàng)手術(shù)能減輕血腫釋放物對(duì)周圍腦組織的損傷, 快速緩解血腫壓迫、手術(shù)適應(yīng)癥廣, 治療費(fèi)用低, 創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。臨床上把握好手術(shù)時(shí)機(jī)、病例選擇好、選擇適合的手術(shù)方式則療效顯著。湖北省監(jiān)利縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科自2010年1月至2012年6月以來(lái)采用YD1型穿刺針治療高血壓腦出血58例, 取得了滿意效果, 現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例, 58例患者經(jīng)頭顱CT掃描證實(shí), 均符合腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn), 其中男37例, 女21例, 患者年齡38～77歲, 平均54.2歲, 全部患者均有高血壓病史。其中伴發(fā)冠心病16例。糖尿病6例, 出血部位：腦葉28例,基底節(jié)區(qū)19例, 丘腦出血11例, 其中破人腦室者11例；經(jīng)CT掃描確診, 患者意識(shí)障礙程度按GCS評(píng)分, ≤8分18例, 9～12分28例, 13～15分12例。出血量按多田公式計(jì)算。出血量30～40 ml 13例, 4l～50 ml 17例, 51～60 ml 16例, 61～70 ml 6例, 71～80 ml 4例, ＞80 ml 2例。

1.2 手術(shù)方法 作者均采用采用局麻加強(qiáng)化麻醉。首先對(duì)患者顱內(nèi)血腫進(jìn)行CT平掃, 劃線標(biāo)志, 測(cè)量標(biāo)志點(diǎn)距血腫中心的深度, 選擇頭皮表面合適的穿刺部位。作者運(yùn)用電動(dòng)顱鉆, 鉆通顱骨及硬膜, 卸下顱鉆, 選用適宜型號(hào)的YL-I型微創(chuàng)顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針, 將針芯插至血腫的最大層面中心部位, 同時(shí)連接沖洗和引流管道。對(duì)于呈腎形、紡錘形不規(guī)則型的血腫, 則可以選擇兩個(gè)穿刺點(diǎn)進(jìn)行粉碎清除。接下來(lái)注射器抽取2 ml生理鹽水快速注入, 反復(fù)緩慢抽吸, 作者采用等量置換的原則, 配制沖洗液(生理鹽水500 m1加鹽酸腎上腺素針1 mg加地塞米松針20 mg), 每次抽取沖洗液5 ml, 沖洗液由側(cè)孔引流管流出, 直至沖洗液流出清亮止。術(shù)畢操作醫(yī)生夾閉引流管, 取2～3 ml尿激酶稀釋液注入血腫腔, 拔出針型粉碎器, 接引流袋引流, 4 h后開(kāi)放引流。對(duì)丘腦出血破入腦室系統(tǒng)并梗阻性積水的患者, 同時(shí)行積水側(cè)腦室前角穿刺置管外引流術(shù), 我們?cè)谛g(shù)后第一天復(fù)查CT, 觀察血腫清除的情況。血腫有較多殘留, 可反復(fù)多次注入液化劑液化引流。若血腫基本清除可拔出微創(chuàng)針；也可將液化劑經(jīng)該管注入腦室液化血腫。

2 結(jié)果

58例患者, 出院52例, 隨訪3個(gè)月至2年。以日常生活能力(ADL)作為療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)。正常及生活自理者(ADL I級(jí)+ ADLⅡ級(jí))達(dá)63.5%(33/52)。死亡6例。

3 討論

高血壓腦出血發(fā)病機(jī)制一般與下列因素有關(guān)［2］：①腦動(dòng)脈的外膜和中層比較其他器官的動(dòng)脈薄弱; 長(zhǎng)期高血壓使患者腦小動(dòng)脈中形成微動(dòng)脈瘤; 發(fā)生點(diǎn)狀出血和腦水腫。②患者腦內(nèi)靜脈循環(huán)障礙以及靜脈破裂也與腦出血密切相關(guān)。③高血壓引發(fā)患者腦小動(dòng)脈玻璃樣變或纖維素樣壞死,繼發(fā)小動(dòng)脈內(nèi)膜破裂形成夾層動(dòng)脈瘤,從而破裂出血。④可引起腦小動(dòng)脈痙攣可能造成其遠(yuǎn)端腦組織缺氧、壞死。

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺術(shù)優(yōu)點(diǎn)：①適用于絕大多數(shù)的意識(shí)狀態(tài)Ⅰ ～ Ⅲ級(jí)的高血壓顱內(nèi)出血患者。不受患者年齡和重要臟器功能限制,尤其高齡患者家屬易于接受; 費(fèi)用較常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)低,可以減輕患者負(fù)擔(dān)；②患者只需局麻, 操作時(shí)間短,可以有效地,清除部分血腫, 降低顱內(nèi)壓, 如果血腫大, 還可以術(shù)后液化技術(shù)分次清除血腫；③操作密閉性好, 易固定,針孔小 ,無(wú)腦脊液漏;更不易造成顱內(nèi)感染；④將液化劑在血腫內(nèi)立體空間進(jìn)行全方位擊碎、溶解、分離引流來(lái)達(dá)到除術(shù)顱內(nèi)血腫之目地; 正壓或等量交換排除, 不會(huì)因抽吸及引流過(guò)多造成顱內(nèi)局部負(fù)壓而再出血; 不易損傷血管和腦組織,

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇一般可分為分為發(fā)病后6 h內(nèi)的超早期, 2 d以內(nèi)的早期或2 d以上的延期手術(shù)。高血壓腦出血的基本病理變化主要是：血腫形成過(guò)程中對(duì)周圍腦組織產(chǎn)生壓迫、引起局部微血管痙攣、梗阻以及血腫本身引起腦疝；血腫分解產(chǎn)物的對(duì)周圍組織的損傷, 造成周邊的腦組織發(fā)生水腫、變性、出血和壞死［3］。研究發(fā)現(xiàn)血腫是在發(fā)病后6 h內(nèi)形成, 如果可以在6 h內(nèi)手術(shù)并積極止血, 可防止血腫擴(kuò)大,并且可以大大降低繼發(fā)性腦損害的發(fā)生。因而作者主張發(fā)病后24 h內(nèi)的早期手術(shù), 因此早期微創(chuàng)手術(shù)對(duì)解除重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)壓迫和破壞, 促使意識(shí)障礙和神經(jīng)功能的恢復(fù)較佳, 因此超早期和早期是最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。

［1］ 楊期東.神經(jīng)病學(xué).北京：北京人民出版社, 2002:141-144．

［2］ 胡長(zhǎng)林, 呂涌濤, 李志超.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)規(guī)范化治療指南.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大大學(xué)出版社, 2003:69.

［ 3］ 孫全法, 陳紅芬.微創(chuàng)穿刺硬通道與軟通道技術(shù)治療高血壓腦出血88例.中原醫(yī)刊, 2006, 33(11):42-43．

Analysis of minimally invasive surgery curative effect of hypertensive cerebral hemorrhage

ZHANG Zhi-

yong. Department of neurology, Hubei province Jianli County People's Hospital Department, jianli 433300, China

Objective To hypertensive cerebral hemorrhage with intracranial hematoma microinvasive puncturatio evacuation of the clinical efficacy.Methods 58 cases of patients with hypertensive cerebral hemorrhage, minimally invasive selection of YL - I type 3 mm in diameter for intracranial hematoma puncture aspiration.Results Of the 58 patients, 52 cases were discharged from hospital, 6 cases of death.Followup of 3 months to 2 years, normal and living ability (ADL I + ADL grade II) 63.5%.Conclusion Minimally invasive treatment of intracranial hematoma in hypertensive cerebral hemorrhage, postoperative patients with rapid recovery of consciousness, the effective rate of the treatment of high, low fatality rate, is a safe and effective method.

Hypertensive cerebral hemorrhage; Minimally invasive surgery

433300 湖北省監(jiān)利縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科