劉洪全 劉典夫 蓋風(fēng)

惡性腸梗阻的診斷方式與治療方案探討

劉洪全 劉典夫 蓋風(fēng)

目的 探討惡性腸梗阻的檢查方式和治療方案。方法 對(duì)52例惡性腸梗阻進(jìn)行無(wú)腸道準(zhǔn)備磁共振成像檢查, 分析42例癌性病因和10例非癌性病因惡性腸梗阻的治療方案。結(jié)果 磁共振成像對(duì)52例惡性腸梗阻的定位和病因符合率均為100%、96.2%(50/52)；MRI的良惡性判定準(zhǔn)確率為100%。10例非癌性病因藥物治療有效率100%, 42例癌性病因經(jīng)手術(shù)或置入可擴(kuò)式的支架, 梗阻完全緩解14例,癥狀改善25例, 無(wú)效2例。結(jié)論 無(wú)腸道準(zhǔn)備方式磁共振成像對(duì)于惡性腸梗阻檢查簡(jiǎn)便、診斷準(zhǔn)確,治療方案的制定應(yīng)綜合因素, 進(jìn)行規(guī)范、個(gè)性化手術(shù)或非手術(shù)治療。

惡性腸梗阻；磁共振成像；診斷；治療

惡性腸梗阻(malignant bowel obstruction, 簡(jiǎn)稱MBO)是指原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤造成的腸梗阻, 常作為晚期癌癥患者的常見(jiàn)并發(fā)癥［1］。對(duì)于不能手術(shù)解除的惡性腸梗阻, 采用合理治療措施, 可以有效緩解癥狀, 改善患者的生活質(zhì)量,因此準(zhǔn)確診斷惡性腸梗阻的病因, 對(duì)于治療方案的制訂至關(guān)重要［2,3］。本文旨在探討惡性腸梗阻的檢查方式和治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年11月至2013年05月間本院收治的惡性腫瘤相關(guān)性腸梗阻患者52例, 均系經(jīng)手術(shù)或脫落細(xì)胞病理檢查證實(shí)。男35 例, 女17 例, 中位年齡61歲。臨床表現(xiàn)為原發(fā)腫瘤的基礎(chǔ)上出現(xiàn)不同程度的腹痛、腹脹、惡心、嘔吐和肛門停止排便等。

1.2 檢查方法 采用Philips Achieva 1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀進(jìn)行無(wú)腸道準(zhǔn)備磁共振多序列成像檢查：掃描參數(shù)：TFET1WI：TR (time of repetition, 重復(fù)時(shí)間)=10 ms, TE (time of echo, 回波時(shí)間)=4.6 ms；TSE-T2WI：TR=1348 ms, TE=100 ms；BTFE： TR=5.0 ms, TE=2.3 ms；均為2次重復(fù)激勵(lì)；彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging, DWI)采用單次激發(fā)平面回波成像技術(shù), TI=180 ms, TR=4229 ms, TE=78 ms, 8次激勵(lì), 彌散敏感梯度b值=800 s/ mm2；層厚=8 mm, FOV (field of view, 視野)=395×340。

1.3 治療方案 治療主要是對(duì)癥治療, 主要包括禁食、胃腸減壓, 鼻胃管引流及完全腸外營(yíng)養(yǎng)；手術(shù), 造瘺或置入可擴(kuò)式的支架, 藥物治療；遵循WHO癌癥疼痛治療指南, 規(guī)范化、個(gè)體化使用阿片類藥物。

1.4 療效判定 完全緩解：治療后臨床癥狀消失, 醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查示腸管積氣、積液消失；改善：治療后臨床癥狀部分緩解, 醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查示腸梗阻征象部分緩解；無(wú)效：治療后臨床癥狀未消失甚至加劇, 醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查腸道梗阻征象無(wú)明顯改善。

2 結(jié)果

磁共振成像對(duì)52例惡性腫瘤相關(guān)性腸梗阻的定位符合率均為100%；病因診斷符合率為96.2%(50/52), 有兩例腹部惡性腫瘤術(shù)后粘連者誤診。

磁共振成像對(duì)52例惡性腫瘤相關(guān)性腸梗阻梗阻病因的良惡性判定準(zhǔn)確率為100%。其中, 癌性病因42例：結(jié)腸癌和小腸癌所致腸梗阻分別為23例、11例, 鄰近癌腫侵犯腸道所致腸梗阻8例；非癌性病因10例：腹部惡性腫瘤術(shù)后粘連者6 例, 化療相關(guān)性腸梗阻4 例。

10例非癌性病因接受胃腸減壓, 藥物治療后拔除鼻胃管, 并按計(jì)劃完成既定化療周期, 治療有效率100%。42例癌性病因所致腸梗阻者經(jīng)手術(shù)或置入可擴(kuò)式的支架, 梗阻完全緩解14例, 癥狀改善25例, 無(wú)效2例。

3 討論

惡性腸梗阻(MBO)包括癌性病因和非癌性病因兩大類,明確病因?qū)BO的治療有重要意義［4］。腸梗阻為無(wú)腸道準(zhǔn)備MRI檢查提供了天然的充盈狀態(tài), 磁共振具有較高軟組織分辨率, MRI多序列成像腸梗阻積液信號(hào)對(duì)比明顯, 無(wú)需注入對(duì)比劑, 尤其是磁共振彌散加權(quán)成像序列, 有助于腸梗阻病因的良惡性判定［5,6］。本組42例癌性病因所致惡性腸梗阻在彌散加權(quán)成像序列呈高信號(hào), 良惡性判定準(zhǔn)確率為100%,提高了惡性腸梗阻的檢出和定性。MBO多為晚期腫瘤患者,體質(zhì)較為虛弱, 無(wú)腸道準(zhǔn)備方式磁共振檢查, 通過(guò)多序列成像尤其是DWI序列成像, 操作簡(jiǎn)便, 易于推廣, 尤其是受到臨床醫(yī)師及惡性腸梗阻患者的歡迎。

惡性腸梗阻的臨床癥狀與梗阻的部位、程度有關(guān), 大多數(shù)發(fā)病緩慢, 而且MBO多為晚期腫瘤患者, 改善生活質(zhì)量常常是主要的治療目的, 延長(zhǎng)生存期是次要的。對(duì)于癌性病因梗阻部位可以考慮進(jìn)行姑息性手術(shù), 而多數(shù)MBO患者無(wú)手術(shù)指證, 常需要進(jìn)行內(nèi)鏡下支架治療、胃腸減壓和藥物治療等非手術(shù)治療。

癌性病因所致腸梗阻的治療方案, 傳統(tǒng)手術(shù)方法多選擇一期腸切除吻合術(shù)和旁路手術(shù), 但由于癌癥患者體質(zhì)較差,部分患者不能耐受；所以對(duì)于不能耐受大手術(shù)的患者可選擇造瘺或置入可擴(kuò)式的支架術(shù), 緩解癥狀, 改善患者的生活質(zhì)量, 但無(wú)助于延長(zhǎng)患者的生存期。有研究認(rèn)為手術(shù)對(duì)于惡性腸梗阻的患者的生存期無(wú)顯著影響。因此, 臨床醫(yī)生應(yīng)綜合考慮患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和腫瘤等級(jí)等因素, 進(jìn)行個(gè)性化手術(shù)治療方案的制定?？蓴U(kuò)式支架治療腸梗阻于1991年開(kāi)始推廣應(yīng)用, 內(nèi)鏡下支架置入可以作為手術(shù)前的過(guò)渡, 有研究稱內(nèi)鏡下支架置入術(shù)的臨床有效率很高, 可改善患者體質(zhì), 減少手術(shù)死亡率和并發(fā)癥［7］。由于多數(shù)惡性腫瘤所致腸梗阻患者出現(xiàn)梗阻時(shí)已是癌癥晚期, 已失去了手術(shù)的意義, 對(duì)于這類患者使用支架作姑息性治療效果較好。Nagula研究發(fā)現(xiàn)支架比手術(shù)更能提高患者的生活和生存質(zhì)量, 并且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、費(fèi)用低于［8］。

然而, 內(nèi)鏡下支架置入術(shù)治療受癌癥患者身體條件及醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平限制等因素的限制, 因此對(duì)于惡性腸梗阻患者藥物治療也是必須的。對(duì)于MBO選用藥物抗分泌藥物是治療的關(guān)鍵, 如奧曲肽通過(guò)抑制胃腸道激素的釋放, 減少胃腸分泌、減緩胃腸道運(yùn)動(dòng)、減少膽汁分泌和內(nèi)臟血流、調(diào)節(jié)胃腸道功能減少嘔吐, 從而控制腸梗阻的癥狀, 相當(dāng)于一種較為完全的“內(nèi)減壓”作用［9-11］。通過(guò)MBO藥物治療緩解惡心、嘔吐等癥狀, 為進(jìn)一步抗腫瘤治療創(chuàng)造條件。通過(guò)抗分泌物藥、鎮(zhèn)痛藥、止吐藥、糖皮質(zhì)激素等聯(lián)合用藥, 改善惡性腸梗阻癥狀。同時(shí), 胃腸減壓是緩減改善腸梗阻癥狀的重要手段, 但長(zhǎng)期滯留鼻胃管易引起吸入性肺炎, 咽炎、疼痛等不適；胃腸減壓同時(shí)應(yīng)配合給予腸外營(yíng)養(yǎng)可以改善患者體質(zhì)［12］。

綜上所述, 惡性腸梗阻是晚期癌癥的一種常見(jiàn)并發(fā)癥,由于其病因及臨床表現(xiàn)多樣, 無(wú)腸道準(zhǔn)備方式磁共振成像檢查簡(jiǎn)便、診斷準(zhǔn)確, 易受臨床醫(yī)師和惡性腸梗阻患者的歡迎。對(duì)于惡性腸梗阻患者治療方案的制定應(yīng)綜合考慮各方面因素, 進(jìn)行規(guī)范、個(gè)性化手術(shù)或非手術(shù)治療。提高和改善患者的生活和生存質(zhì)量。

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Study of the diagnosis and treatment of malignant bowel obstruction

LIU Hong-quan, LIU Dian-fu, GAI

Feng. General Surgery Department, Laiyang Center Hospital of Yantai, Yantai 265200, China

Objective To investigate the diagnosis and treatment of malignant bowel obstruction.Methods 52 cases of malignant bowel obstruction were carried out adequate bowel preparation before inspection, analysis of 42 cases of cancerous in carcinoma and 10 cases of non-cancerous in treatment of malignant obstruction.Results 52 cases of malignant obstruction MRI locating and coincidence rate aere 100%, 96.2%(50/52), malignancy determination accuracy of MRI was 100%.10 cases of non-cancerous due to drug treatment effective rate was 100%.42 cases of carcinoma of cancerous of surgery or placement can be expanding type of stents, 14 cases had complete remission, symptoms improve the 25 cases, ineffective in 2 cases.Conclusion MRI by no-bowel preparation method is simple and accuracy, treatment should be comprehensive factors, specification, personalized surgical or non-surgical treatment.

Malignant bowel obstruction; Magnetic resonance imaging; Diagnosis; Treatment

265200 煙臺(tái)市萊陽(yáng)中心醫(yī)院 消化內(nèi)科(劉洪全),普外科(劉典夫), 放射科(蓋風(fēng))

紀(jì)立杰