張成祺 王 鑫 裴濟(jì)民

河南省新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院骨科，河南新鄉(xiāng) 453000

椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥的臨床研究

張成祺 王 鑫 裴濟(jì)民

河南省新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院骨科，河南新鄉(xiāng) 453000

目的 分析椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥的臨床特點(diǎn)和療效。 方法 選取2010年1月～2012年12月本院收治的54例腰椎間盤突出癥患者，對(duì)其采用后路椎間盤鏡進(jìn)行單側(cè)或雙側(cè)“開(kāi)窗”，摘除突出的髓核，椎板減壓，擴(kuò)大側(cè)隱窩，徹底將神經(jīng)根減壓。術(shù)中通過(guò)“C”型臂X線機(jī)透視定位，在局部麻醉或硬外麻醉下于病變椎間隙后部正中做約1.5 cm的切口，置入工作通道后，骨鉆去除部分椎板，置入椎間盤鏡系統(tǒng)于電視監(jiān)視下進(jìn)一步擴(kuò)大椎板、咬除肥厚的黃韌帶及突出的椎間盤髓核組織，擴(kuò)大神經(jīng)根管，徹底解除對(duì)硬膜、神經(jīng)根的壓迫。 結(jié)果隨訪半年到2年，按Nakai標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)42例，良8例，可4例，差0例，優(yōu)良率為92.6%。 結(jié)論 應(yīng)用椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等特點(diǎn)，能在電視監(jiān)視下去除髓核組織，擴(kuò)大神經(jīng)根管，最大限度地保持脊柱的穩(wěn)定性，對(duì)絕大多數(shù)腰椎間盤突出癥的患者有較好的治療效果。[關(guān)鍵詞]椎間盤鏡；腰椎間盤突出癥；臨床研究

腰椎間盤突出癥是骨科常見(jiàn)病、多發(fā)病，是腰腿痛最常見(jiàn)的原因。傳統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥的治療方法多采用后路開(kāi)放式髓核摘除術(shù)，需要行廣泛的椎板切除，對(duì)脊柱的穩(wěn)定性影響較大，而且手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，臥床時(shí)間長(zhǎng)。在徹底解除壓迫因素的前提下，盡可能少地破壞脊柱的結(jié)構(gòu)，保持脊柱的穩(wěn)定性一直是脊柱外科的努力方向。隨著顯微外科技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展以及顯微椎間盤鏡的應(yīng)用，應(yīng)用后路椎間盤鏡系統(tǒng)是手術(shù)治療腰椎間盤突出癥目前較理想的方法[1-2]。本院應(yīng)用后路椎間盤鏡技術(shù)取得了比較滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者54例，男32例，女22例，年齡38～75歲，平均（61.5±5.8）歲。病程4月～2年，平均8個(gè)月，患者均以腰部疼痛，下肢放射痛為主要癥狀；查體：下肢直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，踇趾背伸力較對(duì)側(cè)減弱，可有下肢皮膚感覺(jué)異常。術(shù)前常規(guī)拍腰椎正側(cè)位及過(guò)伸過(guò)屈位X光片，均無(wú)腰椎滑脫，腰椎CT、MR示椎間盤突出部位及類型：L2～3突出 1 例，L3～4突出 5 例，L4～5突出 20 例，L5～S1突出18例，L4～5突出同時(shí)合并L5～S1突出10例，合并椎管狹窄16例，側(cè)隱窩狹窄10例。手術(shù)證實(shí)兩個(gè)以上間隙同時(shí)突出者10例。突出的類型：旁側(cè)型突出48例，中央型突出12例，脫出至椎管內(nèi)4例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 體位與麻醉 采用局部浸潤(rùn)麻醉或單次硬膜外麻醉?；颊呷咳「┡P位，髂腹部墊軟枕襯墊，使腹部懸空以減少椎管內(nèi)靜脈充血，減少手術(shù)中出血并有利于患者腹式呼吸。

1.2.2 確定病變部位 用導(dǎo)針置入腰椎中線相對(duì)應(yīng)的椎間隙水平，用“C”型臂X線機(jī)透視腰椎正側(cè)位，定位病變腰椎間隙。

1.2.3 治療方法 患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，于病變間隙對(duì)應(yīng)處正中做約1.5 cm的手術(shù)切口，于病變側(cè)置入導(dǎo)針穿刺到達(dá)病變椎間隙上位椎體的椎板下緣，再次用“C”型臂X線機(jī)透視定位導(dǎo)針及椎間隙位置無(wú)誤后，沿棘突旁切開(kāi)腰背筋膜，骨刀剝離棘突旁及椎板上肌肉，按順序逐步插入擴(kuò)張管、工作通道至椎板，置入手術(shù)通道，安裝椎間盤鏡頭，調(diào)整焦距及視野方向，電視監(jiān)視下用髓核鉗清理工作通道管內(nèi)及椎板上的軟組織。用環(huán)鉆于椎板上鉆一圓形骨窗，注意落空感及深度，顯露病變側(cè)椎板間隙及黃韌帶，椎板咬骨鉗咬除椎板，擴(kuò)大骨窗，神經(jīng)剝離子仔細(xì)剝離粘連的黃韌帶，采用椎板咬骨鉗咬除椎板下方增生肥厚的黃韌帶，顯露硬脊膜及神經(jīng)根，用咬骨鉗沿神經(jīng)根咬除側(cè)隱窩內(nèi)增生肥厚的黃韌帶，咬除增生的骨贅以擴(kuò)大神經(jīng)根管，解除神經(jīng)根的壓迫。用神經(jīng)拉鉤牽開(kāi)硬脊膜及神經(jīng)根，即可看到突出的髓核組織，用長(zhǎng)柄尖刀緩慢“十”字型切開(kāi)后縱韌帶及纖維環(huán)，用髓核鉗取出變性突出的髓核組織，若中央型突出者可再取對(duì)側(cè)手術(shù)；雙間隙突出者于病變間隙同法手術(shù)。然后用生理鹽水、過(guò)氧化氫溶液沖洗，如有活動(dòng)性出血，可填塞明膠海綿止血。后路椎間盤鏡的減壓方式，有單側(cè)“開(kāi)窗”、雙側(cè)“開(kāi)窗”、多節(jié)段局部“開(kāi)窗”減壓等。操作時(shí)可將工作通道適當(dāng)向頭尾或內(nèi)外側(cè)傾斜，以擴(kuò)大顯露減壓范圍。術(shù)中用注射器吸取生理鹽水沖洗術(shù)野，保持視野清晰。減壓標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)根管的減壓以受限的神經(jīng)根能自如移動(dòng)1 cm。術(shù)后徹底止血，用大量過(guò)氧化氫溶液、生理鹽水沖洗傷口，出血較多的傷口常規(guī)置橡皮引流條引流，術(shù)后24 h換藥時(shí)拔除引流條。術(shù)后常規(guī)給予預(yù)防感染的藥物。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

按照Nakai標(biāo)準(zhǔn)，療效分優(yōu)、良、可、差4級(jí)。優(yōu)：癥狀和體征完全消失，恢復(fù)原工作；良：癥狀和體征基本消失，勞累后偶有腰痛或下肢酸脹感，恢復(fù)原工作；可：癥狀和體征明顯改善，遺留輕度腰痛或下肢不適，不能從事正常工作和生活；差：癥狀和體征無(wú)明顯改善，不能從事正常工作和生活。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間 1～2 h，平均 1.3 h，出血量 50～200 ml，平均150 ml。術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間12 h～3 d，平均2 d。所有患者無(wú)神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)損傷，無(wú)腦脊液漏，有2例術(shù)后發(fā)生切口紅腫，經(jīng)及時(shí)換藥及局部理療，切口愈合良好。本組所有患者術(shù)后隨訪半年到2年，按Nakai標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)：42例，良：8例；可4例，差0例，優(yōu)良率為92.6%。

3 討論

腰椎間盤突出癥傳統(tǒng)手術(shù)方法創(chuàng)傷大，組織破壞較多，術(shù)后容易出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)，不能及時(shí)正常工作及生活。微創(chuàng)手術(shù)治療是現(xiàn)代外科發(fā)展的趨勢(shì)，經(jīng)皮穿刺髓核摘除術(shù)、經(jīng)皮射頻消融術(shù)、膠原酶髓核溶解術(shù)及臭氧治療等微創(chuàng)方法，均為非直視下手術(shù)方法，有突出的椎間盤髓核組織不能完全摘除，神經(jīng)根不能減壓，術(shù)后復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)[3]。后路椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)將傳統(tǒng)的開(kāi)放椎間盤摘除技術(shù)與內(nèi)鏡技術(shù)有機(jī)結(jié)合，它能夠在電視監(jiān)視系統(tǒng)清晰而有放大作用的幫助下摘除突出的髓核，探查神經(jīng)根管，徹底減壓神經(jīng)根。術(shù)者能清楚地看到突出的椎間盤、硬膜囊、神經(jīng)根，能更準(zhǔn)確地分離黃韌帶、硬脊膜及神經(jīng)根，去除增生肥厚的黃韌帶和增生的骨贅，咬除突出的髓核組織，既避免了半椎板小開(kāi)窗手術(shù)操作不靈活，視野小，易損傷硬脊膜、神經(jīng)根及減壓不徹底等缺點(diǎn)，又避免了傳統(tǒng)的咬除棘突、兩側(cè)椎板的開(kāi)放手術(shù)所帶來(lái)的創(chuàng)傷大、臥床時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)。

后路椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)雖然不能取代傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)，但和傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小，不廣泛剝離椎旁肌肉，出血少，對(duì)脊柱后柱穩(wěn)定性破壞小。Natarajan等[4]認(rèn)為若關(guān)節(jié)突切除不超過(guò)1/3不會(huì)導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)。椎間盤鏡微創(chuàng)手術(shù)保留棘上韌帶、棘間韌帶以及上下椎間關(guān)節(jié)，基本不破壞脊柱后柱的結(jié)構(gòu)完整性及整個(gè)腰椎的穩(wěn)定性，減少了術(shù)后腰椎滑脫等并發(fā)癥的發(fā)生。②術(shù)野顯露更充分，減壓更為準(zhǔn)確、徹底。由于椎間盤鏡有放大作用，監(jiān)視器上視野清晰，能準(zhǔn)確地辨認(rèn)和保護(hù)硬脊膜及神經(jīng)根，更精確地分離粘連的神經(jīng)根，直接切除肥厚的黃韌帶和增生的骨贅、鈣化的后縱韌帶，切除髓核組織，能處理好側(cè)隱窩狹窄、神經(jīng)根管狹窄、黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)突增生等病變，解除術(shù)中可見(jiàn)的各種壓迫因素，避免了半椎板小開(kāi)窗手術(shù)視野小，操作不靈活，易損傷硬脊膜、神經(jīng)根及減壓不徹底等缺陷。③后路椎間盤鏡手術(shù)術(shù)后痛苦較小，恢復(fù)較快，數(shù)天后即可下床活動(dòng)，減少了臥床時(shí)間，降低了肺炎、壓瘡及深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，康復(fù)較快，住院時(shí)間短，大大減少了治療費(fèi)用，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

手術(shù)并發(fā)癥是導(dǎo)致效果差的重要原因之一，文獻(xiàn)報(bào)道腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥開(kāi)放手術(shù)的并發(fā)癥可達(dá)26種[5]。常見(jiàn)的并發(fā)癥有以下幾種。①腰椎間隙感染：開(kāi)放手術(shù)切口大，出血多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，必然會(huì)增加感染的概率，應(yīng)用椎間盤鏡手術(shù)切口小，長(zhǎng)約1.5 cm，時(shí)間短，出血少，大大降低了感染的概率，本組無(wú)椎間隙感染病例，有2例出現(xiàn)切口紅腫，換藥后愈合；②硬脊膜破裂，腦脊液漏：由于增生的黃韌帶與硬脊膜緊密粘連，開(kāi)放手術(shù)咬除棘突、椎板時(shí)有可能將粘連的硬脊膜撕裂，造成腦脊液漏，應(yīng)用椎間盤鏡手術(shù)可在鏡下監(jiān)視下分離粘連的黃韌帶及硬脊膜，減少了腦脊液漏的發(fā)生；③神經(jīng)根損傷：因神經(jīng)根在神經(jīng)根管內(nèi)走形，視野容易被遮擋，造成器械對(duì)神經(jīng)根的損傷，而椎間盤鏡下可直視看到神經(jīng)根，監(jiān)視下對(duì)神經(jīng)根管減壓，減少了神經(jīng)根損傷的概率。椎間盤手術(shù)一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，治療就比較困難，因此必須重視并發(fā)癥的預(yù)防和處理，術(shù)中需小心謹(jǐn)慎，動(dòng)作輕柔準(zhǔn)確，防止損傷硬膜和神經(jīng)根組織，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，后路椎間盤鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥具有臨床療效滿意、創(chuàng)傷小、組織破壞小、出血少、脊柱穩(wěn)定性好，并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[6]，它不僅能直視下摘除突出的髓核組織，擴(kuò)大神經(jīng)根管，減少硬脊膜、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥，能最大限度地保持脊柱的穩(wěn)定性，減少術(shù)后腰椎滑脫的發(fā)生。本手術(shù)方法尤其適用于老年人[7-8]，因老年人常合并多種內(nèi)科疾病，如糖尿病、高血壓、冠心病、肝腎功能不全等，不能耐受開(kāi)放手術(shù)。本研究初步證實(shí)，在局部麻醉或硬外麻醉下行后路椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)，對(duì)絕大多數(shù)腰椎間盤突出癥患者，是較為理想的手術(shù)方式。

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Clinical research of treating prolapse of lumbar intervertebral disc applying the diskoscope

ZHANG Cheng-qi WANG Xin PEI Ji-min

Department of Orthopedics,the First People′s Hospital in Xinxiang City of Henan Province,Xinxiang 453000,China

ObjectiveTo analyze the clinical characters and effect of treating prolapse of lumbar intervertebral disc applying the diskoscope.Methods54 patients with prolapse of lumbar intervertebral disc were selected in our hospital from January 2010 to December 2012.Single or bilateral “fenestration”surgery was performed by posterior Intervertebral-disc-scope way in 54 patients,then the operation of removal of nucleus pulposus,laminectomy and decompression and enlarging the lateral recces was used for releasing the nerve root compresed.During operation,C-arm X-ray machine was used for location,about 1.5 cm length of incision was made under local anesthesia or epidural anesthesia in the posterior median of lesion intervertebral space,the working channel was imbedded,partial vertebral plate was cut by bone drill.The diskoscope was put in,under TV monitoring,the vertebral plate was expanded furtherly,hypertrophic yellow ligaments and the projecting intervertebral tissues was bited and the nerve root canal was enlarged,then the compression of the dura and nerve root was removed completely.Results54 patients were followed-up for 6 months to 2 years.The outcomes were evaluated by Nakai standard,among 54 patients,42 were excellent,8 were good,4 were fair and no poor,the excellent and good rate was 92.6%.ConclusionTreating prolapse of lumbar intervertebral disc applying the diskoscope has the characters of small woods,little blood loss,quick postoperative recovery,low complications and short length of stay.It can remove nucleus pulposus tissue in the television monitoring,amplify the nerve root canal,keep the stability of the spine at the maximum degree.It has the better therapeutic effect to the vast majority of the patients with lumbar disc herniation.

Diskoscope;Prolapse of lumbar intervertebral disc;Clinical research

R681.5+3

B

1674-4721（2013）08(b)-0189-03

2013-04-18 本文編輯：許俊琴）