趙金平 焦根龍 李志忠 黎啟福

1.廣東省東莞市高埗醫(yī)院，廣東東莞 523270；2.暨南大學華僑醫(yī)院，廣東廣州 510630

Coflex棘突間動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)治療青壯年單節(jié)段腰椎間盤突出癥的臨床觀察

趙金平1焦根龍2李志忠2黎啟福1

1.廣東省東莞市高埗醫(yī)院，廣東東莞 523270；2.暨南大學華僑醫(yī)院，廣東廣州 510630

目的 探討Coflex棘突間動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)在青壯年單節(jié)段腰椎間盤突出癥的應(yīng)用趨向。 方法 回顧性分析2009年8月～2012年4月采用Coflex內(nèi)固定手術(shù)治療18例青壯年單節(jié)段腰椎間盤突出癥的臨床資料，通過記錄手術(shù)時間、出血量、JOA評分、VAS評分，評價手術(shù)療效，隨訪其有無動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥。 結(jié)果 術(shù)后3 d、1個月VAS評分及術(shù)后1、3、6個月JOA評分與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術(shù)后隨訪JOA評分改善率為100%，無感染、腦脊液漏、神經(jīng)損傷、植入物移位等并發(fā)癥。 結(jié)論Coflex棘突動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)治療腰椎間盤突出，創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，術(shù)后能早期下地活動，初期療效良好，是治療青壯年腰椎間盤突出癥的好方法。

腰椎間盤突出癥；手術(shù)；Coflex棘突間動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)

目前，腰椎間盤突出癥是一種臨床常見疾病，腰腿痛嚴重影響患者的日常生活，需手術(shù)治療。腰椎間盤突出癥的主要手術(shù)有單純髄核摘除+減壓和髄核摘除+椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)。單純髄核摘除+減壓術(shù)患椎處常有椎間高度丟失、椎間孔變窄、腰椎不穩(wěn)；髄核摘除+椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)鄰近關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變、滑脫加速了退變，因此，遠期腰腿痛癥狀易復(fù)發(fā)。學術(shù)界由融合固定的缺點引出非融合的腰椎固定理念。

越來越多的學者提倡動態(tài)穩(wěn)定技術(shù)。Coflex棘突間動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)是一種后柱動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)，Coflex假體既可以維持棘突間高度，又能在腰椎屈伸活動中對抗上、下棘突間的壓力；它在脊柱后伸位、前屈位時表現(xiàn)為材料本身的彈性動態(tài)改變，可軸向旋轉(zhuǎn)與側(cè)彎。本院從2009年8月開始應(yīng)用Coflex系統(tǒng)治療青壯年腰椎間盤突出癥患者18例，術(shù)后短期臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009 年8 月～2012年4月本院診治的18例腰椎間盤突出癥患者，男10例，女8例，年齡23～52歲，平均38.1歲；病程8～46個月，平均16個月；L4/5椎間盤突出16例，L5/S1椎間盤突出2例。所有患者均經(jīng)持續(xù)3個月以上正規(guī)保守治療無效或效果不明顯，術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌。

1.2 手術(shù)方法

采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，患者取俯臥位，術(shù)前C型臂X線機透視定位手術(shù)節(jié)段，取后路正中線縱行小切口2～3 cm，分離兩側(cè)骶脊肌顯露腰椎后路結(jié)構(gòu)，行椎板間開窗減壓，進行髓核摘除或椎間盤部分切除+髓核摘除。棘上韌帶不予剝離，由分離骶脊肌側(cè)切除棘突間韌帶，可保留棘上韌帶，對上位棘突的下緣、下位棘突的上緣進行必要的修整，椎板與棘突連接處若存在增生隆起也需修平整。試模時，測量棘突間隙并測試其穩(wěn)定性，選擇合適的型號Coflex假體植入，C型臂X線機透視Coflex位置良好，夾緊固定翼。術(shù)中盡量不要損傷棘上韌帶。術(shù)后3 d開始下床活動，腰圍持續(xù)固定4周。

1.3 療效評估

術(shù)前、術(shù)后疼痛評估采用視覺模擬疼痛 （visual analogue scale，VAS）100 分法：0～100 分，0 分為無痛，100 分為最痛；術(shù)后功能判定根據(jù)日本骨科協(xié)會 （Japanese Orthopeadic Association，JOA）評分改善率[1]評價手術(shù)療效。治療后JOA評分改善率=[（治療后評分－治療前評分)/（17－治療前評分）×100%。改善率為100%時為治愈，改善率＞60%為顯效，25%～60%為有效，＜25%為無效。

1.4 影像學評估

術(shù)前、術(shù)后3 d及術(shù)后1、3、6個月拍攝腰椎正側(cè)位及屈伸動力位X線片，觀察棘突動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)治療有無松動及原椎間高度維持情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用±s表示，采用 t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

18 例患者均手術(shù)完成，手術(shù)時間65～100 min，棘突動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)植入時間5～15 min；術(shù)中失血量50～100 ml。VAS 評分：術(shù)前為（75.3±2.6）分，與術(shù)后 3 d（24.6±7.9）分、術(shù)后1個月 （10.8±6.1）分比較，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。 JOA 評分：術(shù)前（13.5±3.1）分，與術(shù)后 1 個月（24.6±1.9）分、術(shù)后 3 個月（24.6±2.2）分、術(shù)后 6 個月（24.6±2.1）分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術(shù)后 1、3、6 個月 JOA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。18例患者均隨訪，最長隨訪時間2年，最短3個月，平均11個月，JOA評分改善優(yōu)為16例，良為2例，改善率為100%。術(shù)后均無切口感染、腦脊液漏、神經(jīng)損傷、植入物移位等并發(fā)癥。

3 討論

隨著科學技術(shù)的不斷發(fā)展，脊柱手術(shù)更趨成熟，后路腰椎間盤切除、椎間植骨融合、椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)治療椎間盤突出癥已被廣泛應(yīng)用，這些方法在解除脊髓和神經(jīng)根的壓迫癥狀方面具有穩(wěn)定、持久的療效，已經(jīng)成為腰椎間盤突出癥手術(shù)治療的一個金標準。研究表明，堅強內(nèi)固定僅能增加腰椎融合率，而不能明顯提高臨床滿意率[2]；多數(shù)學者認為此種手術(shù)增加了鄰近節(jié)段的應(yīng)力，異常應(yīng)力集中于鄰近椎間盤及關(guān)節(jié)突，使鄰近未融合節(jié)段的運動范圍異常增加或產(chǎn)生相關(guān)病理性變化，導致“相鄰節(jié)段綜合征”發(fā)生，如繼發(fā)性椎管狹窄、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變、腰椎滑脫等，患者術(shù)前癥狀復(fù)發(fā)或出現(xiàn)新的癥狀[3]，基于這些原因，有學者提出腰椎非融合固定的理念[4]。目前主要應(yīng)用的是棘突間動態(tài)固定系統(tǒng)，如Coflex、Wallis系統(tǒng)等，本院采用的是Coflex系統(tǒng)。Coflex原型是1994年由Jacques Samani醫(yī)生設(shè)計，2005年美國的Paradigm Spine公司最終完善其設(shè)計并大范圍推廣。Coflex系統(tǒng)提供一種動態(tài)彈性的固定，在前屈/后伸和軸向旋轉(zhuǎn)上可使一個不穩(wěn)定的解剖恢復(fù)到正常解剖狀態(tài)的程度；生物力學分析結(jié)果表明，部分失穩(wěn)的腰椎棘突間植入Coflex顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的椎板切除加椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定[5-6]。

研究表明，Coflex有效改善腰椎植入間隙的椎管和神經(jīng)根管因退變帶來的狹窄，不會影響鄰近節(jié)段的椎管和神經(jīng)根，這種改善在腰椎活動中，如屈伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等都不會產(chǎn)生大的改變[7]，還能減少上、下關(guān)節(jié)突的負荷和活動度、關(guān)節(jié)突的退變和增生，消除因椎間隙減小而導致的神經(jīng)根管變小、變窄，能最大程度地保留棘上韌帶[8]。目前大部分學者推薦Coflex的主要適應(yīng)證：中到重度的椎管狹窄，根性癥狀分別位于1～2個節(jié)段；在穩(wěn)定的Ⅰ度滑脫等情況下L1～L5節(jié)段伴有下腰痛癥狀；腰椎管狹窄癥經(jīng)微創(chuàng)減壓后，維持相應(yīng)節(jié)段的穩(wěn)定?？蛇x擇性適應(yīng)證：椎間盤突出復(fù)發(fā)導致的脊柱旋或軸向轉(zhuǎn)不穩(wěn)，巨大椎間盤突出，防止融合后臨近節(jié)段退變，聯(lián)合用于人工髓核置換及人工椎間盤置換。在實際臨床工作中，其應(yīng)用范圍更為廣泛，允許在相鄰連續(xù)節(jié)段的棘突間同時使用[9]，對腰椎不穩(wěn)的臨床應(yīng)用目前也進入摸索階段[3]。在臨近節(jié)段出現(xiàn)椎間盤退變時，是否適用，目前尚存爭議，選擇上應(yīng)非常謹慎[10]。

Coflex系統(tǒng)和傳統(tǒng)椎弓根釘固定椎間融合術(shù)相比，優(yōu)點更為顯著：①操作簡單，損傷小。在手術(shù)期間出血量少，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)全過程在直視下即可操作完成，術(shù)中無需C型臂X線透視，無需植入自體骨或異體骨[11]。②Coflex系統(tǒng)植入的操作全部在椎管外，對患者自身組織、椎管、神經(jīng)根的損傷小。③相對傳統(tǒng)手術(shù)中如斷釘、內(nèi)固定物松動及移位等并發(fā)癥，Coflex的風險小，利于再次手術(shù)操作。雖然國外使用Wallis系統(tǒng)的長期臨床隨訪，觀察到有內(nèi)置物移位、松動、腰椎間盤突出復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，但出現(xiàn)此類并發(fā)癥需行第二次手術(shù)；初次手術(shù)對解剖結(jié)構(gòu)的保留，無論是更換裝置，還是改行融合手術(shù)等，都較為安全方便[12]。

隨著Coflex應(yīng)用的擴展，術(shù)后并發(fā)癥不可忽視，其中發(fā)生最多的并發(fā)癥是棘突骨折，少許報道發(fā)生移位，由于疲勞、磨損引起的遠期并發(fā)癥則需進一步觀察。盡管Coflex棘突穩(wěn)定系統(tǒng)治療腰椎退行性疾病短期臨床療效滿意，但在國內(nèi)仍缺乏隨機對照研究，觀察時間短，病例數(shù)少，不能確定其長期療效，與傳統(tǒng)手術(shù)比較結(jié)果如何，需要進一步研究和觀察。

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The clinical observation of Coflex interspinous dynamic stabilization system on treatment of mono-segment prolapse of lumbar intervertebral disc in young adults

ZHAO Jin-ping1JIAO Gen-long2LI Zhi-zhong2LI Qi-fu1

1.Gaobu Hospital of Dongguan City in Guangdong Province,Dongguan 523270,China;2.Overseas Chinese Hospital of Jinan University,Guangzhou 510630,China

ObjectiveTo explore the application tendency of Coflex interspinous dynamic and stable system of treatment on mono-segment prolapse of lumbar intervertebral disc in young adults.Methods18 young adults with monosegment prolapse of lumbar intervertebral disc treated by Coflex internal fixation from August 2009 to April 2012 were retrospectively analyzed.The surgical effects were evaluated by operation time,blood loss,JOA score,VAS score,and whether there were complications related with dynamic stabilization system was collected by follow-up.ResultsThe VAS score 3 days and 1 month after surgery and JOA score 1,3,6 months after surgery were statistical difference compared with before surgery(P＜0.05).The post-operation follow-up displayed improvement of JOA score in 100%and had no complications such as infection,leakage of cerebrospinal fluid,nerve injury,and shift of the implant.ConclusionThe treatment of mono-segment prolapse of lumbar intervertebral disc with Coflex interspinous dynamic stabilization system has the advantages of little wound,short operation time,being out of bed at early time after surgery,obtains a good effect at an early stage.It is a satisfactory way to treat mono-segment prolapse of lumbar intervertebral disc in young adults.

Prolapse of lumbar intervertebral disc;Surgery;Coflex interspinous dynamic stabilization system

R681.5

A

1674-4721（2013）08（b）-0073-03

廣東省東莞市科技計劃醫(yī)療衛(wèi)生類科研項目（201210515013183）

趙金平（1962-），性別：男；籍貫：山東省諸城市；學歷：本科；專業(yè)：骨科；職稱：副主任醫(yī)師；研究方向：脊柱、關(guān)節(jié)外科

2013-07-01 本文編輯：郭靜娟）