張威慶 劉虎

腹腔鏡探查確診膽囊扭轉(zhuǎn)540°1例

張威慶 劉虎

腹腔鏡；膽囊；扭轉(zhuǎn)

1 病例報(bào)告

患者, 男性,51歲, 建筑工地農(nóng)民工，10 h前無誘因出現(xiàn)右上腹持續(xù)性疼痛，向后背牽涉痛， 伴惡心、嘔吐。院外考慮急性膽囊炎，給予抗炎解痙治療后癥狀無緩解, 并呈進(jìn)行性加重，遂就診我院。查體: T 37 ℃, P 90次/min, R 21次/min, BP 130/70 mm Hg，急性痛苦病容,鞏膜及皮膚黏膜無黃染, 心肺聽診無異常, 全腹散在壓痛, 右上腹顯著。肝濁音區(qū)存在, 肝脾肋下, 未捫及, 莫菲氏征(+-)。血常規(guī): 白細(xì)胞：15.0× 109L, 中性占85%, B 超提示: 膽囊增大, 徑線為100 mm 50 mm, 呈雙邊征, 厚約4 mm，膽囊腔內(nèi)及頸管內(nèi)未見結(jié)石，膽囊周圍可見不規(guī)則液性無回聲區(qū)。入院積極術(shù)前準(zhǔn)備，1 h后在插管全麻下行腹腔鏡探查，術(shù)中見: 膽囊積液腫大，約10×5 cm，色黑呈缺血壞死樣改變，與周圍組織無粘連，膽囊游離,頸管部順時(shí)針扭轉(zhuǎn)540°，腹腔內(nèi)見少量血性滲液。術(shù)中確診膽囊扭轉(zhuǎn)并壞疽，決定行LC術(shù)，術(shù)中先行膽囊減壓吸出粘稠黑色膽汁約50 ml，膽囊腔內(nèi)無結(jié)石。病理提示: 急性膽囊炎,膽囊壞疽。術(shù)后3 d出院。

2 討論

膽囊扭轉(zhuǎn)病例在臨床并不常見，自1898 年Wendel報(bào)道首例以來，陸續(xù)有因急腹癥手術(shù)而發(fā)現(xiàn)膽囊扭轉(zhuǎn)的報(bào)告[1],因無特異性臨床表現(xiàn),故術(shù)前確診率低，誤診率高。當(dāng)其發(fā)生扭轉(zhuǎn)、壞疽伴滲出時(shí),局限上腹易與胃、十二指腸潰瘍穿孔混淆，波及下腹易與急性闌尾炎、腸梗阻等混淆。而對(duì)于疼痛反應(yīng)交差的患者,診斷定位準(zhǔn)確性差，一旦易延誤病情，可致膽汁性腹膜炎、感染性休克，危及生命。

膽囊解剖變異與扭轉(zhuǎn)的發(fā)生直接相關(guān)，正常膽囊借助腹膜和結(jié)締組織與肝臟相連，固定于膽囊窩內(nèi)，很少發(fā)生扭轉(zhuǎn)，在膽囊完全游離(游離型膽囊)或膽囊管系膜較短(懸浮型膽囊)[2]時(shí)，可發(fā)生扭轉(zhuǎn)，一般分為兩型:①不全扭轉(zhuǎn)型, 通常扭轉(zhuǎn)度數(shù)< 180°, 扭轉(zhuǎn)是逐漸發(fā)生的, 可自行復(fù)位。②完全型扭轉(zhuǎn), 膽囊扭轉(zhuǎn)> 180°, 可以導(dǎo)致膽囊管和血管閉塞,造成膽囊出血、壞死[3]。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，筆者認(rèn)為促使扭轉(zhuǎn)發(fā)生的動(dòng)力學(xué)因素有：①鄰近臟器如胃、十二指腸、橫結(jié)腸等的蠕動(dòng)產(chǎn)生成對(duì)膽囊的外部推動(dòng)力，促使扭轉(zhuǎn)發(fā)生。②對(duì)于特殊患者(如體型消瘦者)，當(dāng)膽囊周圍存在旋轉(zhuǎn)空間，可以因特殊體位的變化促使扭轉(zhuǎn)發(fā)生。③繼往已有的膽囊內(nèi)較大結(jié)石則可以作為膽囊扭轉(zhuǎn)發(fā)生的始動(dòng)因素。若扭轉(zhuǎn)不可逆轉(zhuǎn)，可隨即出現(xiàn)膽囊積液、腫大、壞疽、滲出等，查體及腹部腫塊、腹部壓痛、腹肌緊張等體征。鑒于此，在臨床診療過程中，若患者明顯存在上述起病因素，同時(shí)表現(xiàn)急性膽囊炎癥狀和體征，當(dāng)超聲、CT等輔助檢查排除結(jié)石、腫瘤等因素后，經(jīng)過一般抗炎、解痙、止痛治療效果欠佳者，應(yīng)高度懷疑膽囊扭轉(zhuǎn)。

由于術(shù)前確診困難,故早期手術(shù)探查的臨床意義顯得尤為重要。若能在患者腹腔炎癥尚未進(jìn)展、膽囊繼發(fā)穿孔之前，充分利用腹腔鏡技術(shù)在急腹癥外科方面的診斷和治療優(yōu)勢(shì)，及時(shí)選擇微創(chuàng)探查，可以有效控制疾病進(jìn)展，提高手術(shù)療效，從而挽救生命。就本病例，因考慮到從發(fā)病到手術(shù)尚未超過12 h，故我院首選腹腔鏡探查，目的是進(jìn)一步明確診斷，減少不必要的手術(shù)創(chuàng)傷，在書中因膽囊游離，周圍組織無粘連，常規(guī)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)顯得游刃有余，大大簡(jiǎn)化了臨床診療的繁瑣性，減少了患者的創(chuàng)傷刺激，縮短了住院時(shí)間，更為普外科臨床工作積累了經(jīng)驗(yàn)。

[1] 張居杰，李軍，等.超聲診斷膽囊扭轉(zhuǎn)2例.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2005,7(1):17.

[2] 高興富, 鄒志強(qiáng), 王志敏,等.急性膽囊扭轉(zhuǎn)壞死1例.中國(guó)誤診學(xué)雜志,2007,7(3):629.

[3] 許文振,李獻(xiàn)哲.膽囊扭轉(zhuǎn)一例.中國(guó)普通外科雜志,2000,2(9).

733000 甘肅省武威市人民醫(yī)院普外科

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