劉芳 任鴻淼 劉亞

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)是一種較為罕見的異位妊娠，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，子宮的創(chuàng)傷，如剖宮產(chǎn)、刮宮術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)等造成子宮內(nèi)膜與肌壁間的異常通道，絨毛通過子宮肌壁的小的缺損或裂隙侵及肌層，形成肌層內(nèi)妊娠。有學(xué)者提出了2種不同的CSP:第1種是種植于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處，妊娠組織朝向?qū)m頸峽部或?qū)m腔發(fā)展;第2種是胚胎深入種植于切口缺損處，并朝向膀胱及腹腔生長(zhǎng)，這種類型比較危險(xiǎn)，更容易發(fā)生破裂。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的升高、影像診斷技術(shù)的發(fā)展及醫(yī)務(wù)人員對(duì)該病認(rèn)識(shí)的提高，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)的發(fā)病率有逐漸增多的趨勢(shì)[1，2]。由于孕囊種植于子宮下段瘢痕部位，此處肌層薄弱，收縮力差，如不及時(shí)正確診斷和適當(dāng)處理，后果嚴(yán)重，甚至危及患者生命。經(jīng)陰道超聲操作簡(jiǎn)便，分辨率高，可以對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠作出早期診斷，本研究回顧性分析67例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的影像學(xué)表現(xiàn)、臨床處理方式及預(yù)后評(píng)價(jià)，目的在于較系統(tǒng)地評(píng)價(jià)經(jīng)陰道超聲在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷及治療中的價(jià)值[3，4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2012年7月于我院住院治療的67例CSP患者，平均年齡35歲(22～45歲)。59例患者曾行剖宮產(chǎn)1次，8例患者曾行剖宮產(chǎn)2次，本次妊娠與末次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間2-11年不等。患者的主要臨床表現(xiàn)包括:34例患者表現(xiàn)為停經(jīng)后不規(guī)則陰道出血，其中6例伴有下腹隱痛或墜脹感;33患者來院就診前曾在外院行清宮術(shù)或藥物流產(chǎn)，因術(shù)后仍有不規(guī)則陰道出血，血或尿HCG水平異常而就診于我院;另有16例患者無任何不適行常規(guī)早孕檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。上述患者均收入院治療。

1.2 方法 采用Philips IU 22超聲診斷儀，腹部超聲探頭頻率為3.5 MHz，經(jīng)陰道超聲探頭頻率為7.5 MHz。首先囑患者充盈膀胱后采用經(jīng)腹部超聲觀察，著重觀察妊娠組織的部位、大小、內(nèi)部回聲、血流情況，以及妊娠組織和剖宮產(chǎn)瘢痕的關(guān)系，并測(cè)量子宮前壁下段瘢痕處的肌層厚度，再進(jìn)一步采用經(jīng)陰道超聲檢查并與經(jīng)腹部超聲對(duì)照，彩色多普勒血流顯像(color Doppler flowimaging，CDFI)檢查時(shí)將彩色增益調(diào)整至剛好不出現(xiàn)噪聲為準(zhǔn)，調(diào)整彩色取樣框大小使其略大于包括病灶范圍，聲束與血流方向的夾角≤60度。測(cè)量收縮期峰值血流速度(PSV)及阻力指數(shù)(RI)，然后將超聲診斷結(jié)果與臨床確診結(jié)果對(duì)照綜合分析[5，6]。

2 結(jié)果

本組共67例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者，根據(jù)其超聲表現(xiàn)分為三類。①瘢痕處肌層內(nèi)孕囊型(22例):孕囊生長(zhǎng)于子宮前壁下段瘢痕處肌層，不突向?qū)m腔，孕囊附著處肌層變薄，CDFI于孕囊周圍未測(cè)及血流信號(hào)或可測(cè)及低阻血流信號(hào)。②瘢痕處及宮腔內(nèi)孕囊型(25例):孕囊大部分位于下段宮腔內(nèi)，孕囊下方伸入瘢痕處。③包塊型(20例):主要表現(xiàn)為子宮正常或稍大，宮內(nèi)未見妊娠囊回聲，子宮峽部明顯增大，前壁下段可見回聲雜亂的混合回聲包塊，局部肌層變薄，CDFI顯示23例包塊型CSP中于包塊周邊可測(cè)及動(dòng)脈血流信號(hào)[6]。

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是異位妊娠的特殊形式。由于本病發(fā)病率不高，其臨床癥狀不明顯，常常不能引起臨床醫(yī)生及超聲醫(yī)生的足夠重視，極易誤診漏診，常在盲目清宮時(shí)引發(fā)大出血危及生命，使部分女性喪失生育能力，嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量[7]。因此，當(dāng)有剖宮產(chǎn)史的女性再次妊娠時(shí)，無論其是否有不規(guī)則陰道出血，超聲醫(yī)生均應(yīng)考慮到瘢痕妊娠的可能性，仔細(xì)掃差做出明確診斷[7，8]。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但其發(fā)病原因與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕愈合不良，留下裂隙，局部?jī)?nèi)膜損傷，受精卵在此裂隙附近著床、發(fā)育、長(zhǎng)大，絨毛侵入、穿透肌層，等等因素密切相關(guān)[9]。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的典型聲像圖表現(xiàn)，①子宮增大，宮頸狹長(zhǎng)，峽部明顯膨隆。②妊娠囊或混合性回聲位于子宮前壁峽部，包塊與前壁肌層分界不清，彩色多普勒血流顯像顯示包塊內(nèi)部及周邊血流豐富，③膀胱與妊娠囊間肌壁菲薄，小于或等于5 mm，④宮頸管及宮腔內(nèi)無妊娠囊，宮腔內(nèi)膜增厚或有盆腔積液。[10]

根據(jù)以上典型聲像圖表現(xiàn)，瘢痕處肌層內(nèi)孕囊型超聲不難診斷的。而瘢痕處及宮腔內(nèi)孕囊型與包塊型的超聲表現(xiàn)不典型，應(yīng)更加引起重視，瘢痕處及宮腔內(nèi)孕囊型中孕囊大部分位于子宮剖宮產(chǎn)瘢痕上方的下段宮腔處，小部分伸入瘢痕處，導(dǎo)致患者持續(xù)性陰道出血。包塊型CSP通常是肌層的殘留的妊娠組織繼續(xù)生長(zhǎng)，與周圍的血凝塊形成混合回聲的超聲表現(xiàn)，病灶處還易形成動(dòng)靜脈瘺，CDFI常于包塊處測(cè)及高速低阻的血流頻譜，是比較容易誤診的，如未加干預(yù)，同樣會(huì)導(dǎo)致大出血或子宮破裂的惡性結(jié)局。因此，臨床醫(yī)生與超聲醫(yī)師均應(yīng)對(duì)此種類型的CSP足夠重視，使患者得到及時(shí)恰當(dāng)?shù)奶幚韀7，11]。

根據(jù)特征性的超聲表現(xiàn)，超聲檢查特別是經(jīng)陰道超聲檢查可以比較及時(shí)而準(zhǔn)確地診斷CSP。本研究中超聲檢查的診斷符合率為89%，與以往文獻(xiàn)報(bào)道的84.6%接近[4]。雖然超聲對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠具有較高的診斷正確率，但是仍需和下述疾病鑒別，①宮頸妊娠:宮頸膨大如球狀，宮體及峽部不大，宮頸館內(nèi)見孕囊及不規(guī)則光團(tuán)，不超過宮頸內(nèi)口。②正常宮內(nèi)早孕:孕囊位于宮腔內(nèi)，即使位置偏低，其下緣和剖宮產(chǎn)瘢痕距離也較遠(yuǎn)。③滋養(yǎng)細(xì)胞疾病:對(duì)于包塊型的CSP，已不具有完整的孕囊作為判斷依據(jù)，取而代之的是妊娠殘留物和凝血塊組成的混合回聲包塊，超聲圖像容易和滋養(yǎng)細(xì)胞疾病混淆，誤診率較高。但包塊型CSP的患者，其剖宮產(chǎn)病史都很明確，包塊通常位于子宮下段，與瘢痕關(guān)系密切;而滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的患者可有或沒有剖宮產(chǎn)病史，其包塊可位于子宮的任何部位，包塊型患者血HCG水平通常很高，清宮術(shù)后下降不明顯。④宮內(nèi)早孕難免流產(chǎn):孕囊可位于宮頸峽部，但孕囊多已變形，宮頸內(nèi)口可開放，⑤子宮瘢痕處血腫:腫塊位于宮腔及下段瘢痕處，但周圍血流不豐富，尿或血 HCG不升高[11，12]。

因此，首診時(shí)超聲醫(yī)生要充分重視患者剖宮產(chǎn)的病史、仔細(xì)觀察孕囊或包塊與剖宮產(chǎn)瘢痕的位置關(guān)系，以早期作出正確診斷，特別是瘢痕處肌層厚度等諸多信息對(duì)CSP治療方案的選擇具有非常重要的指導(dǎo)意義，CSP的治療比較個(gè)性化，而超聲檢查結(jié)果對(duì)臨床醫(yī)生選擇合適的治療方案幫助很大。此外，超聲在CSP的治療方面也具有重要的輔助治療價(jià)值。對(duì)于妊娠周數(shù)較小、妊娠組織僅部分附著于瘢痕處、大部分凸向黏膜下的CSP，超聲監(jiān)測(cè)下的清宮術(shù)可以有目的地清除妊娠組織，手術(shù)創(chuàng)傷小，避免術(shù)后殘留或過度清宮引起子宮破裂等并發(fā)癥。

總之，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是一種少見但潛在危險(xiǎn)較大的異位妊娠。早期正確診斷及恰當(dāng)?shù)奶幚砼R床意義非常重大。經(jīng)陰道超聲檢查在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的早期診斷上具有不可替代的重要作用。

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