迪麗拜爾·達吾提 米熱尼沙·阿不都熱西提
肺結(jié)核(pulmonary tuberculosis PTB)是由結(jié)核桿菌引起的慢性消耗性傳染病,其臨床癥狀主要表現(xiàn)為全身乏力、午后低熱、盜汗、食欲不振、胸痛、咳嗽、咳痰、咯血、氣短等。肺結(jié)核疾病嚴重危害人類的健康,已成為全世界重要的公共衛(wèi)生問題[1],而我國結(jié)核疫情是最嚴重的國家之一,應(yīng)該引起廣泛認識和足夠重視。一線和二線抗結(jié)核藥物均有不同程度的耐藥性,如何加強肺結(jié)核病用藥治療管理,已成為控制肺結(jié)核傳染源的關(guān)鍵[2]。筆者針對本院300例肺結(jié)核患者臨床治療藥敏試驗分析,探討患者的耐藥性狀況,具體情況如下。
1.1 一般資料 隨機選取本院2003年2月-2012年6月收治的肺結(jié)核患者300例,其中男169例,女131例;年齡11~88歲,平均(47.6±3.5)歲;患者均表現(xiàn)有不同程度的咳嗽、盜汗、咯血、呼吸困難、發(fā)熱等臨床癥狀。本組患者治療前未使用過抗結(jié)核藥物,且治療后服用抗結(jié)核藥物少于1個月。
1.2 方法 取300例患者的痰涂片進行抗酸染色自制羅氏培養(yǎng)基。然后,將患者的痰涂片羅氏培養(yǎng)基分別與氨基水楊酸(PAS)、卷曲霉素(CPM)、對丁胺卡那霉素(AMK)、左氧氟沙星(LVFX)、乙胺丁醇(EMB)、鏈霉素(streptomycin)、異煙肼(Isonicotinic acid hydrazide)、利福平(RIFAMPICIN)、利福噴?。≧ifapentine)、 丙硫異煙胺(Protionamide)10種抗結(jié)核藥物進行敏感性測定分析,準(zhǔn)確記錄患者單耐藥數(shù)、多耐藥數(shù)、耐多藥數(shù)、總體耐藥例數(shù)等相關(guān)結(jié)果數(shù)據(jù),并進行耐藥率對比分析。
1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 本組研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 10.0軟件進行統(tǒng)計處理,相關(guān)分析采用直線相關(guān)分析。
本次研究300例患者中,有117例患者對上述10種藥物均產(chǎn)生敏感,初始耐藥率達39.00%(117/300);單耐藥者41例,單耐藥率為13.67%(41/300);多耐藥患者39例,多耐藥率13.00%(39/300);耐多藥患者19例,耐多藥率為6.33%(19/300);廣泛耐藥患者5例,廣泛耐藥率為1.67%(5/300);合并HIV感染耐藥患者13例,其耐藥率占4.33%(13/300)。由此可知,本組患者中單耐藥率和多耐藥率比較高,并且患者耐多藥、廣泛耐藥、合并HIV感染耐藥率也有少量存在。
結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病,可侵及許多臟器,導(dǎo)致肺部受累形成肺結(jié)核(pulrnonary tuberculosis)最為常見,排菌患者是結(jié)核病的重要傳染源[3]。人體感染結(jié)核菌后不一定發(fā)病,如果人機體免疫力下降或體內(nèi)細胞介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)出現(xiàn)增高時,就可能引起感染發(fā)病[4]。肺結(jié)核病理特征表現(xiàn)有滲出、干酪樣壞死及其他增殖性組織反應(yīng),嚴重者甚至可形成空洞。在臨床上,只有極少數(shù)患者起病比較急驟,而大多數(shù)肺結(jié)核患者呈慢性過程,主要表現(xiàn)為午后低熱、日漸消瘦、體力不足等全身癥狀與咳嗽、咯血等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn),若能及時診斷,并予合理治療,大多可獲臨床痊愈[5]。我國從50年代以后,經(jīng)國家大力防治結(jié)核病措施,使我國結(jié)核病的流行趨勢出現(xiàn)下降,但全國各地區(qū)結(jié)核病疫情的控制尚不平衡,結(jié)核病防治依然是各地疾控中心突出的公共衛(wèi)生問題,此病是我國十大死亡病因之一[6],不容忽視。呼吸道感染是肺結(jié)核的主要感染途徑,飛沫感染為最常見的方式,傳染源主要是排菌的肺結(jié)核患者(尤其是痰涂片陽性,未經(jīng)治療者)的痰液,健康人吸入患者咳嗽噴出的飛沫而受感染。如果室內(nèi)通風(fēng)差,結(jié)核病患者的帶菌飛沫彌漫空氣中,容易被健康人群吸入而引起感染[7]。另外,消化道、皮膚和泌尿生殖系統(tǒng)也是感染路徑,如果人體免疫防御機制低下,大量毒力強的結(jié)核菌侵襲感染就可能發(fā)病,但是經(jīng)皮膚,泌尿生殖系統(tǒng)等感染者非常少見[8]。對于肺結(jié)核病的治療措施,目前主要采取抗結(jié)核化學(xué)藥物治療(簡稱化療)、對癥支持治療和手術(shù)治療手段。合理化療是指對活動性結(jié)核病堅持早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物的原則,即早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療、聯(lián)合兩種以上藥物治療、個體差異化給藥劑量、按規(guī)定方案有規(guī)律堅持治療、堅持治滿療程。初治患者按照上述原則規(guī)范治療,療效高達98%,復(fù)發(fā)率低于2%[9]。對癥治療,主要是毒性癥狀和咯血。毒性癥狀者,如干酪樣肺炎、急性粟粒性肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎有高熱等嚴重結(jié)核毒性癥狀,安排患者臥床休息,盡早使用抗結(jié)核藥物進行治療;咯血患者,根據(jù)咯血量安排患者臥床休息、止咳、輸血等對癥救護措施;手術(shù)治療應(yīng)用于肺結(jié)核治療很少見,只占肺結(jié)核治療的一小部分,最主要的治療是有特效的抗結(jié)核藥。經(jīng)過多年的實踐,現(xiàn)在結(jié)核的治療已有成熟的經(jīng)驗,有規(guī)范化的治療方法。只有藥物治療失敗無效時才考慮手術(shù)。手術(shù)前后患者無例外也要應(yīng)用抗結(jié)核藥。
近些年,隨著抗結(jié)核藥物廣泛應(yīng)用治療,耐藥結(jié)核病呈上升趨勢,尤其是單耐藥和多耐藥結(jié)核病的發(fā)生和迅速傳播,使全球結(jié)核病疫情急劇惡化[10]。耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的主要原因為活動性結(jié)核病的單藥治療、初次發(fā)作治療劑量不足、患者未能堅持遵醫(yī)囑規(guī)則用藥、治療失敗病例缺少正確處理和認識、復(fù)發(fā)結(jié)核患者治療方案不全、抗結(jié)核藥物的吸收不良,以上原因使得耐藥結(jié)核病出現(xiàn)大的增長。目前,還用抗結(jié)核病藥物有異煙肼(INH)、鏈霉素(SM)、利福平(RFP)、乙氨丁醇(EMB)、吡嗪酰胺(PZA)、氨基水楊酸(PAS)、左氧氟沙星(LVFX)等,這些藥物抗結(jié)核病效果顯著,但一定的耐藥性[11]。本文將300例患者進行10種抗結(jié)核藥物的耐藥檢測研究,患者的痰涂菌株對上述10種藥物有敏感性者達183例,占61.00%;而有117例患者痰涂菌株具有不同程度耐藥性(即初始耐藥率達39.00%),初始耐藥率仍然較高,達到39.00%;單耐藥和多耐藥占主要部分(單耐藥率13.67%,多耐藥率13.00%),應(yīng)該引起臨床醫(yī)者高度關(guān)注,加強臨床用藥管理措施,確保用藥安全有效??傮w耐藥分析發(fā)現(xiàn),10種抗結(jié)核藥物中卷曲霉素和對丁胺卡那霉素沒有耐藥變化,而利福平、氨基水楊酸、乙胺丁醇、左氧氟沙星、丙硫異煙胺、鏈霉素、異煙肼、利福噴丁的耐藥率依次升高,說明初治痰陽肺結(jié)核患者對一線抗結(jié)核藥物耐藥率比較高,尤其是異煙肼、利福平耐藥率更高,而二線藥物中左氧氟沙星、丙硫異煙胺的耐藥率較高,這對合理使用抗結(jié)核藥物提供重要臨床參考依據(jù)。
總之,對于抗結(jié)核病藥物耐藥性的深入研究,有利于掌握抗結(jié)核藥物的性能,更多了解藥物的毒副作用,為合理制定結(jié)核病治療方案,規(guī)范使用抗結(jié)核病藥物,以及如何加強二線抗結(jié)核藥物使用管理提供寶貴依據(jù)。只有合理化、規(guī)范化抗結(jié)核治療,才能減少耐藥結(jié)核病率,從而提高臨床治愈率,減少結(jié)核病的并發(fā)癥及傳染。
[1]徐樂天.現(xiàn)代胸外科學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2004:20-25.
[2]Xu L J,Wang Y Y,Zheng X D,et al.mmunotherapeutical potentia1 of Mycobacterium vaccae on M.tuberculosis infection in mice[J].Cell Mol Immuno1,2009,6(1):67-72.
[3]初乃惠,羅永艾,朱莉貞,等.化療加免疫長療程方案治療耐多藥結(jié)核病的隨機對照研究[J].中國防癆雜志,2009,31(11):12-15.
[4]李霞,梅建,高謙.試論耐多藥結(jié)核病的傳播[J].中國防癆雜志,2010,32(10):676-679.
[5]張興菊.耐多藥結(jié)核病48例心理分析及護理干預(yù)[J].齊魯護理雜志,2008,11(14):89-90.
[6]楊鈞,周新華,李曦,等.耐多藥結(jié)核的影像特點[J].中華放射雜志,2004,38(1):10-14.
[7]唐神結(jié),肖和平.耐藥結(jié)核病的化學(xué)治療藥物及其最新研究進展[J].結(jié)核病健康教育,2009 ,20(1):12-17.
[8]楊立娟.含左氧氟沙星方案治療復(fù)治肺結(jié)核臨床療效的meta分析[J]. 中國防癆雜志,2009,31(7):415-419.
[9]樓海,肖和平,張青.等.148例耐多藥和廣泛耐藥肺結(jié)核的臨床特點[J]. 中國防癆雜志,2009,31(11):653-656.
[10]中華人民共和國衛(wèi)生部.全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報告(2007-2008年)[R].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:3.
[11]劉飛鷹,王喜文,徐廣保,等.廣西結(jié)核菌艾滋病病毒雙重感染人群特征[J]. 中國健康,2008,24(6):439-440.