陳斌 喻明成 何梅 高啟東 何力 萬麗 王海燕陳湘 馬瑛 蔣超 王玉蓮 何海燕

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革及老年化社會的到來，社區(qū)護理模式的建立已成為當前國家最為關注的問題之一。我國的社區(qū)護理經(jīng)過近十年的發(fā)展，取得了一些寶貴的經(jīng)驗，但尚未建立統(tǒng)一的模式，各地的社區(qū)護理發(fā)展水平差異很大。根據(jù)我國的國情，考慮到技術實力、服務對象的需求以及經(jīng)濟條件等因素，大部分是由醫(yī)院下設的社區(qū)衛(wèi)生服務中心或社區(qū)衛(wèi)生服務站以及醫(yī)院派出的社區(qū)護理人員負責提供社區(qū)護理服務[1]，但仍缺乏統(tǒng)一的認識。本文將探討如何進一步建立與完善這種借助綜合醫(yī)院在醫(yī)療技術、人員、物資、培訓等方面具有的優(yōu)勢資源，開展社區(qū)護理服務的模式，以推動社區(qū)護理的發(fā)展，滿足全民健康保健及康復護理等方面的需求?，F(xiàn)介紹如下。

1 現(xiàn)狀分析

1.1 當前我國社區(qū)護理面臨的問題

1.1.1 社區(qū)護理人力資源不足 施永興等[2]對上海3所醫(yī)院、10個社區(qū)的調(diào)查顯示，每名社區(qū)護士服務的社區(qū)居民平均為15706人，陳萍等[3]調(diào)查了15所社區(qū)衛(wèi)生服務中心，醫(yī)護比為1：1.87，每名護士服務6006人，與WHO提出的1：4的醫(yī)護比例、每名公共衛(wèi)生護士服務2600人的標準均有很大的差距。

1.1.2 社區(qū)護理人員資質(zhì)不足 社區(qū)護理的工作性質(zhì)及特點決定了社區(qū)護士必須具備較高素質(zhì)[4]。國外的社區(qū)護理教育定位在較高層次，建立了比較完善的學歷教育和注冊制度體系，社區(qū)護士的學歷普遍為本科和碩士以上[5]。美國2000年的社區(qū)護士中，碩士以上學歷者達到了11.6%，遠遠高于醫(yī)院7.6%的比例[1]。2003年，我國社區(qū)護理人員中，中專學歷占85%，大專占13%，本科僅占2%[6]。陳萍等[3]的調(diào)查也顯示，社區(qū)護理人員的學歷以大、中專為主，本科僅占1.32%，職稱結(jié)構(gòu)以初級為主，中、高級職稱僅占3.29%。我國社區(qū)護理人員的資質(zhì)嚴重不足。

1.1.3 社區(qū)護理管理不到位，規(guī)章制度不健全 目前，對于社區(qū)護理工作的管理，國家衛(wèi)生部還沒有統(tǒng)一的規(guī)章制度和實施計劃，只是由各個醫(yī)院或當?shù)亟值佬l(wèi)生機構(gòu)承擔，組織形式多樣，沒有明確的分工，缺乏法律保證[7]，同時缺乏宏觀調(diào)控及有效的管理[8]。陳萍等[3]調(diào)查的15所社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）中僅7所（占46.67%）配有護士長，多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)未建立社區(qū)護理管理體系。管理制度尚不健全，社區(qū)護理基本處于自發(fā)的、無規(guī)范、無管理狀態(tài)[4]。

1.1.4 社區(qū)護理人員待遇低，工作積極性不高 目前衛(wèi)生行政部門尚未形成行之有效的、完善的質(zhì)量監(jiān)督機制，護理人員績效評價難以量化，不能客觀、準確地比較業(yè)績大小，極大地影響了社區(qū)護理人員的工作積極性[4]。

1.1.5 社區(qū)護理開展支持力度不足，難度較大 政府對社區(qū)衛(wèi)生服務的重視不夠，投入人力太少，導致社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)資金不足，除了醫(yī)療之外的預防、保健及健康教育等經(jīng)濟效益很低或零經(jīng)濟效益的工作被放到了很次要的位置，有的甚至只是為了應付考核而形式上開展了一些項目.實際數(shù)量和質(zhì)量及效果并不盡人意。大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務中心、服務站仍是以提供醫(yī)療服務為主，對其他職能的發(fā)揮還是不夠重視[9]。

1.2 以綜合醫(yī)院為依托開展社區(qū)護理服務的優(yōu)勢

1.2.1 綜合醫(yī)院的技術優(yōu)勢可為社區(qū)護理提供良好的技術支撐 綜合醫(yī)院設備及技術力量均較完備，在開展社區(qū)護理時，在業(yè)務技術方面，可根據(jù)社區(qū)護理工作需要，安排專業(yè)人員進行指導或協(xié)助工作，也可以安排社區(qū)護士到相應科室進行業(yè)務技術的學習，掌握技術，從而保證使社區(qū)護理水平與綜合醫(yī)院保持一致。

1.2.2 綜合醫(yī)院的資源優(yōu)勢可為社區(qū)護理提供良好的后勤保障 社區(qū)護理工作的開展需要一定的物資作為基礎，包括消毒供應物資和一次性耗材等。社區(qū)護理單元場地有限，不可能建立消毒供應室或大量儲存一次性耗材，而綜合醫(yī)院消毒供應設施完善，一次性耗材品種、數(shù)量充足，可為社區(qū)護理提供良好的后勤保障。

1.2.3 綜合醫(yī)院的人才優(yōu)勢可為社區(qū)護理提供全面的專業(yè)團隊 綜合醫(yī)院科室專業(yè)設置齊全，有優(yōu)秀的醫(yī)療專家，也培養(yǎng)了大量的?？谱o士，在專業(yè)方面有豐富的知識和經(jīng)驗。社區(qū)護士在開展社區(qū)護理時，遇到專業(yè)性較強的護理問題，可向綜合醫(yī)院的專家進行咨詢或請會診，從而使患者得到及時有效的護理服務，同時也提高了社區(qū)護理的水平。

1.2.4 綜合醫(yī)院的人員優(yōu)勢可為社區(qū)護理提供充足的人力補充。有調(diào)查顯示，90.1%的本專科護生首選綜合性大醫(yī)院就業(yè)，僅有18.2%的護生愿意從事社區(qū)護理工作[10]。由此可見，由醫(yī)院經(jīng)過轉(zhuǎn)崗培訓的護士仍將是社區(qū)護士的主要來源。

1.2.5 綜合醫(yī)院的培訓優(yōu)勢可為社區(qū)護理提供良好的培訓條件。社區(qū)護理重在實踐，社區(qū)護士應是全科護士。綜合醫(yī)院可提供全科護士培訓的場地、師資和豐富的經(jīng)驗。

2 結(jié)果

開展社區(qū)護理可為綜合醫(yī)院帶來更多便利，從而促進綜合醫(yī)院的發(fā)展。

2.1 社區(qū)護理的開展可使醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診更加便捷，可有效縮短住院時間，降低患者費用，促進患者恢復。張玉萍等[11]的調(diào)查表明，96.0%的手術患者出院時存在社區(qū)護理需求。而由于社區(qū)護理發(fā)展水平的滯后，使能夠得到的社區(qū)護理服務遠遠落后于實際需要。

2.2 社區(qū)護理的開展更貼近居民的生活，可在社區(qū)進行健康咨詢、預約掛號等服務，使居民看病更加方便快捷。

2.3 社區(qū)護理的開展拉近了醫(yī)務人員與居民的距離，使醫(yī)護患溝通更加良好。

2.4 社區(qū)護理的開展可為居民和患者提供更多的健康教育和保健服務，從而推進優(yōu)質(zhì)護理服務進一步開展。

2.5 社區(qū)護理的開展可使醫(yī)院的崗位管理更加靈活。年資高、經(jīng)驗豐富的護士可自愿申請到社區(qū)護理工作崗位，年輕、有時間和能力的護士可申請到社區(qū)兼職，從而使醫(yī)院的護理人力資源得到更充分的應用。

3 討論

3.1 以綜合醫(yī)院為依托的社區(qū)護理模式需要政府重視并進行宏觀調(diào)控。各級政府的重視是社區(qū)初級衛(wèi)生保健體系深入落實的關鍵，政府及相應的衛(wèi)生行政部門要制定和完善相應的政策法規(guī)，為社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)的發(fā)展提供制度保證，利于規(guī)范和管理[4]。

3.2 以綜合醫(yī)院為依托的社區(qū)護理模式需要衛(wèi)生行政管理部門進行指導及監(jiān)督。機構(gòu)功能的定位不明確將影響社區(qū)護理的發(fā)展[9]，衛(wèi)生行政管理部門應明確社區(qū)護理的工作范圍及服務內(nèi)容，并進行及時的指導和監(jiān)督。

3.3 以綜合醫(yī)院為依托的社區(qū)護理模式需要社會保障資金分配到位。社區(qū)護理服務是公益事業(yè)，應有足夠的資金保證其順利的運行。

3.4 以綜合醫(yī)院為依托的社區(qū)護理模式需要建立社區(qū)居民評價體系。由于現(xiàn)階段社區(qū)護理發(fā)展的不平衡，社區(qū)居民對社區(qū)護理的認識和了解不足，應加大宣傳的力度，并建立評價體系，鼓勵居民接受社區(qū)護理，用評價促進社區(qū)護理的開展。

3.5 以綜合醫(yī)院為依托的社區(qū)護理模式需要引導醫(yī)院進行良性競爭。由于各個醫(yī)院對社區(qū)護理的重視及投入不一，開展的效果也不同，引導醫(yī)院之間進行良性競爭，可促進醫(yī)院對社區(qū)護理的重視和投入，加快社區(qū)護理的發(fā)展。

3.6 以綜合醫(yī)院為依托的社區(qū)護理模式建立與完善的關鍵點。

3.6.1 醫(yī)院重視 綜合醫(yī)院均承擔著全民健康促進的責任，醫(yī)院領導應在開展社區(qū)護理工作上給予高度的重視。社區(qū)衛(wèi)生服務是目前我國深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革重點發(fā)展的衛(wèi)生服務形式，而社區(qū)衛(wèi)生服務六大基本功能中的大部分工作可由社區(qū)護士獨立完成，社區(qū)護士在社區(qū)衛(wèi)生服務中發(fā)揮著主導作用[12]。

3.6.2 護理部直接管理 社區(qū)護理服務中心可作為一個個護理單元由護理部直接管理。實施中心護士長一護理小組長管理模式，社區(qū)護士參與管理、服從管理、對社區(qū)工作的認同感和歸屬感得到增強，工作更加積極主動，同時，護理部定期進行質(zhì)量控制，護理質(zhì)量得以保證[13]。

3.6.3 各部門相互協(xié)調(diào) 社區(qū)護理服務中心作為醫(yī)院的一部分，各部門應根據(jù)需要提供充分的支持。

3.6.4 績效考核提高積極性 社區(qū)護士是在一個相對開放寬松的工作環(huán)境之中進行服務管理工作，其工作對象、范疇、性質(zhì)、責任要遠大于或遠高于傳統(tǒng)意義上的醫(yī)院護士[8]。要結(jié)合社區(qū)護理工作的特點，充分考慮各種影響因素，從要素質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量等幾個方面著手，借鑒國外先進經(jīng)驗，加強社區(qū)護理工作量和工作效率的研究，綜合確定適宜的質(zhì)量評價標準，合理配置社區(qū)護理人員，建立切實可行的社區(qū)護理人員績效考核評價制度[14]，提高社區(qū)護士的職業(yè)認同感[15]。

3.6.5 加大教育及培訓力度 現(xiàn)有的社區(qū)護士大多是從醫(yī)院轉(zhuǎn)入社區(qū)的，具有比較豐富的臨床護理經(jīng)驗，基本能滿足工作需要，但是與合格的社區(qū)護士應具備的知識、能力、素質(zhì)要求仍有較大的差距[16]。故應通過繼續(xù)教育、學歷教育、培訓班等多種形式，加大對社區(qū)護士的教育及培訓。

依上所述，建立與完善以綜合醫(yī)院為依托的社區(qū)護理模式是當前切實可行的社區(qū)護理方案，值得進一步探索與實踐。

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