顧曉靜 黃柳英 翁燕榕

急性心力衰竭是指嚴(yán)重的心肌損傷引起的急性心臟病變和/或突然心臟負(fù)荷加重，正?；蛱幱诖鷥旊A段的心臟心輸出量在很短的時(shí)間顯著下降，導(dǎo)致組織灌注不足和/或急性肺淤血綜合征，導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸困難，呼吸頻率高達(dá)30～40次/min，并有迫使座位、蒼白、發(fā)紺、出汗、易怒、咳嗽頻繁及粉紅色泡沫狀痰，極重者可有腦缺氧引起的神智淡漠及休克表現(xiàn)[1-2]。慢性心力衰竭指病情進(jìn)展期有個(gè)緩慢發(fā)展的過程，一般有代償性的心肌擴(kuò)大或心肌肥厚[3]。根據(jù)2009年4月發(fā)表的“ACC/AHA心衰指南”，以病情的發(fā)展過程將心衰分為四期，a、b、c、d四個(gè)階段，這種分期依據(jù)從多風(fēng)險(xiǎn)因素到晚期心力衰竭完成的整個(gè)心血管事件鏈，貫穿在疾病發(fā)展階段的基礎(chǔ)及治療心臟衰竭方案的選擇之上。這種分期重視了預(yù)防和控制結(jié)合的概念，以幫助醫(yī)生盡早發(fā)現(xiàn)高危人群心力衰竭的發(fā)生，從具有高風(fēng)險(xiǎn)因素心力衰竭（a）和伴有（b）心臟肥大、結(jié)構(gòu)改變和功能受損，但沒有心力衰竭的臨床表現(xiàn)（A期）和患者是否具有風(fēng)險(xiǎn)因素的心力衰竭（冠心病、高血壓、糖尿病（B期）或者容易發(fā)生心力衰竭的患者， 這種分期的目的是為了將心衰防治的觀念落實(shí)在臨床實(shí)踐中。既往有過或現(xiàn)有心衰癥狀（C期）；那些具有難治性或者終末期心衰需要專家會(huì)診、需運(yùn)用促進(jìn)液體排出藥物及持續(xù)正性肌力藥物靜脈滴注進(jìn)行處理，或者需要給予其他進(jìn)一步的治療措施，如心臟輔助裝置、心臟移植、創(chuàng)新的手術(shù)方式或者臨終關(guān)懷等的患者統(tǒng)稱為（D期）；C、D更強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)分層的基礎(chǔ)上，選擇治療的概念?，F(xiàn)將關(guān)于心力衰竭患者護(hù)理的幾點(diǎn)特殊體會(huì)歸納如下。

1 一般護(hù)理

1.1 輔助患者正確體位 一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)急性左心衰竭應(yīng)立即采取端坐位或半臥位，兩腿下垂于床下，保持頭高腳低的特殊體位，以便減少靜脈血液回流。半坐或半臥位時(shí)在其背后放置柔軟舒適的靠背物，避免精神緊張，減少體力消耗，從而減少氧耗量。對于老年體弱患者，應(yīng)該使用護(hù)欄，防止摔倒或墜床等意外的發(fā)生。急性心衰患者第l周病情極不穩(wěn)定，易出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)多休息，減少活動(dòng)，保持情緒穩(wěn)定及安靜舒適環(huán)境。

1.2 面罩給氧 吸氧是急性心衰治療中的重要措施，最好是面罩給氧，可以提高血氧飽和度，緩解心肌壞死，減少心律失常，及時(shí)、有效、足量的給氧可降低心肌梗死的面積，維持心臟及重要器官的氧供求。給予高流量氧3～8 L/min，經(jīng)15%～20%酒精濕化后面罩吸入。加壓（5～8cm H2O）后可以減少肺泡內(nèi)液體的滲出，低濃度酒精能降低肺泡泡沫張力，易破裂，促進(jìn)通、換氣，改善缺氧。同時(shí)應(yīng)避免70%以上濃度酒精作為濕化劑。給氧前調(diào)節(jié)好氧流量，避免氧流量劇增而損傷鼻、呼吸道黏膜和肺泡。濕化瓶內(nèi)水位不能過高。嚴(yán)密監(jiān)測患者的呼吸、脈搏、氧飽和度等情況。

1.3 心電監(jiān)測 能最直接監(jiān)測患者的生命體征情況，心衰導(dǎo)致心源性休克是患者致死的一大病因，血壓、心率的監(jiān)測能早期發(fā)現(xiàn)病情的進(jìn)展，為患者爭取搶救時(shí)間，血壓下降或者脈壓差小于20 mm Hg常是休克的變現(xiàn)，如果出現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷、口唇紫紺、煩躁不安，出冷汗等癥狀，即可判斷患者存在休克癥狀，有些患者可出現(xiàn)恐懼及瀕死感，可咳出或吐出大量白色或粉紅色泡沫痰；甚至咯血，早期雙肺底可聞及少許濕性啰音；到了晚期雙肺往往出現(xiàn)對稱性干、濕性啰音或哮鳴音；此時(shí)應(yīng)立即通知醫(yī)生，積極搶救。而急性心衰的患者早期的表現(xiàn)往往是呼吸困難、胸悶、呼吸頻率及心率的增加，這點(diǎn)從心電監(jiān)測儀上也能直觀的監(jiān)測。

2 藥物的治療

心衰是一種涉及到多器官、過程復(fù)雜過程的綜合征，其中最主要的是神經(jīng)內(nèi)分泌和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAA）。所以目前心衰的處理原則不僅是重視糾正血流動(dòng)力學(xué)的異常，同時(shí)也要抑制神經(jīng)內(nèi)分泌活性[4]。目前在臨床上唯一被推薦使用于慢性收縮性心力衰竭正性肌力的藥物是地高辛，但是已經(jīng)從主導(dǎo)首選藥的地位降到了輔助性用藥的地位，現(xiàn)在所使用的目的也僅僅是為了改善患者的癥狀。另外的藥物β受體阻滯劑，從最初的使用禁忌證到現(xiàn)在的臨床一線常規(guī)用藥。從長期的臨床試驗(yàn)表明，通過使用β受體阻滯劑4～8 個(gè)月后的患者，不僅能降低心室肌的重塑、容量，還能改善心室形態(tài)，即逆轉(zhuǎn)心室重塑。很多學(xué)者認(rèn)為β受體阻滯劑之所以能從臨床“禁忌證”轉(zhuǎn)變成為“常規(guī)治療”的一線用藥，就是因?yàn)槿藗円呀?jīng)認(rèn)識到“短期”“藥理學(xué)”治療的誤區(qū)，總結(jié)出“長期的”“可持續(xù)性的”“生物學(xué)效應(yīng)的”才是最有效的，這也就是最近幾年治療心衰在概念上發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變的一大改變，即：修復(fù)性策略-改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)[5]。在標(biāo)準(zhǔn)指南中，利尿劑的使用是一個(gè)必不可少的環(huán)節(jié)，從減少液體潴留、降低心臟負(fù)荷到保證血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、受體阻滯劑和減少不良反應(yīng)都有很好的療效。ACEI是心功能I～I(xiàn)V級心衰患者治療的基礎(chǔ)，所有其他的神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑、地高辛、利尿劑等都必須在其治療基礎(chǔ)上應(yīng)用[6]。

3 預(yù)防指導(dǎo)性護(hù)理

急性左心衰一般發(fā)病急，病情變化快，病情比較重，大多存在誘發(fā)因素，對于各種可能引起心衰的誘因，應(yīng)積極預(yù)防。任何引起心臟負(fù)荷加重的因素都能導(dǎo)致急性左心衰的發(fā)生。整體護(hù)理是近年來出現(xiàn)的一種全新的護(hù)理模式，它對護(hù)理人員的整體素質(zhì)提出了更高的要求，以患者為中心，從生理、心理及社會(huì)等各方面綜合考慮，使患者接受最佳的治療，達(dá)到生理和生理上的雙重獲益，最終達(dá)到治療疾病和改善預(yù)后的目的[7]。誘發(fā)急性心衰一般歸納為以下幾個(gè)因素：（1）氣體交換受損，與肺淤血、肺梗死有關(guān)；（2）液體過多，輸液過多、速度過快，體液潴留，導(dǎo)致心臟負(fù)荷過大；（3）焦慮、恐懼心理，往往導(dǎo)致患者精神緊張，需氧量上升，心肌供血不足；（4）潛在藥物性心衰，如洋地黃中毒引起心肌損害； （5）感冒等，引起呼吸道感染加重病情；（6）鹽的攝入量過多導(dǎo)致體液潴留，加重水腫；（7）不良生活習(xí)慣：吸煙、酗酒，情緒波動(dòng)過大，精神過度緊張等。

4 運(yùn)動(dòng)鍛煉

一般認(rèn)為，重度的體力勞動(dòng)均會(huì)導(dǎo)致心衰的惡化，因此大多數(shù)的學(xué)者多建議心衰患者應(yīng)該避免腦力活動(dòng)及過度的體力活動(dòng)，以減少癥狀的發(fā)生。最新研究表明，對于慢性心衰的患者，適當(dāng)?shù)?、可耐受范圍?nèi)的輕度或者中度的體育鍛煉活動(dòng)不僅可以減輕心衰癥狀、提高運(yùn)動(dòng)耐力以及改善生存質(zhì)量。而相反的，不運(yùn)動(dòng)靜止的靜坐則不僅會(huì)降低運(yùn)動(dòng)耐受力，而且還會(huì)加重精神上的不良反應(yīng)。根據(jù)美國最新指南推薦標(biāo)準(zhǔn)，患者的運(yùn)動(dòng)鍛煉應(yīng)該以慢性心衰的Ⅱa C類為適應(yīng)證，即進(jìn)行極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)以便于對心衰患者安排適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉計(jì)劃是合理的。一般要求患者的活動(dòng)量是逐漸達(dá)增大的，達(dá)到最大量的40%～70%，持續(xù)20～45 min，3～5次/周，鍛煉8～12 周[8]。

5 討論

生活質(zhì)量（Quality of life，QOL），又叫生存質(zhì)量、生命質(zhì)量，是指“人們在軀體、精神上和社會(huì)生活中所處的一種完好狀態(tài)，而不僅僅指單純的無患病和衰弱”，包括經(jīng)濟(jì)、工作、情感，宗教信仰、生理、心理及社會(huì)等內(nèi)容[9]。心衰患者由于疾病的影響，通常會(huì)引起生活及生理功能受損、情緒不穩(wěn)；高額的醫(yī)療費(fèi)也會(huì)導(dǎo)致健康相關(guān)生活質(zhì)量（Health-related quality of life，Hr_QOL）的下降。研究表明，心衰患者的Hr-QOL明顯不如慢性阻塞性肺氣腫、心絞痛、陳舊性心肌梗死、高血壓等其他慢性病患者[10]。國內(nèi)目前對心衰Hr-QOL的研究較少，國外主要集中在評價(jià)、描述，影響因素及評估護(hù)理措施對Hr-QOL的作用這三個(gè)方面。

對于患者來說，不管是醫(yī)生還是護(hù)士都具有較大的作用力，護(hù)士的不經(jīng)意的一句話對于患者而言，都有或大或小的影響，對于患者自我概念的形成及疾病的康復(fù)起到影響力。作為一線護(hù)士，與患者接觸時(shí)間最多，應(yīng)該通過加強(qiáng)患者對疾病的認(rèn)知和自我護(hù)理（疾病管理）的技能，端正其對健康認(rèn)識的態(tài)度和行為，達(dá)到維持和提高健康水平的作用。對心衰患者及家屬實(shí)施健康、正確的教育不僅能夠幫助他們較容易地認(rèn)知疾病，形成正確的自我管理，另一方面還能使其積極參與到自我護(hù)理及預(yù)防并發(fā)癥的行為中，改善自我護(hù)理能力，使患者及家屬更容易地管理自己的日常生活，調(diào)整其社會(huì)和心理功能。因此，患者教育僅僅是一種手段，目的是提高患者的自我護(hù)理的行為，促進(jìn)其Hr-QOL得到改善。

護(hù)士在心衰患者的教育活動(dòng)中充當(dāng)?shù)慕巧珣?yīng)該是積極的、正向的指導(dǎo)者和監(jiān)督者。而教育患者和臨床護(hù)理一樣，都應(yīng)該是長期作用的一個(gè)過程，如果教育措施不能夠連續(xù)起作用，那么所起的作用就會(huì)明顯下降。綜上所述，臨床工作中應(yīng)多開展針對影響因素的護(hù)理干預(yù)。但無論哪種干預(yù)都應(yīng)該基于患者的個(gè)人需求進(jìn)行，只有這樣才能保證患者在整個(gè)護(hù)理活動(dòng)中的獨(dú)立性和自主性，以及提高生活質(zhì)量的能力。

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