陳健敏 林笑哈 鄧春濤 曾文笑

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療并發(fā)癥的臨床護(hù)理路徑

陳健敏 林笑哈 鄧春濤 曾文笑

目的探討血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的并發(fā)癥及觀察護(hù)理重點(diǎn)。方法對60例破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者實(shí)施早期手術(shù)治療，術(shù)后主要并發(fā)癥：動(dòng)脈瘤再破裂出血、腦血管痙攣、血栓形成與栓塞、穿刺部位血腫，采取措施預(yù)防，嚴(yán)密觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并正確處理。結(jié)果治愈55例，其中恢復(fù)良好50例，殘廢3例，死亡2例。結(jié)論顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞治療是一種微侵襲性的介入治療，容易引發(fā)各種并發(fā)癥，其手術(shù)后的正確護(hù)理，可提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥，保證栓塞治療效果，并可降低其死亡率和致殘程度。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；栓塞；并發(fā)癥；護(hù)理

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多多因腦動(dòng)脈管壁局部的先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高的基礎(chǔ)上引起,為顱內(nèi)動(dòng)脈壁上的異常突起，并不是真正意義上的腫瘤。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是生命的隱形不定時(shí)炸彈，假如破裂，致死率和致殘率極高。好發(fā)于腦底動(dòng)脈環(huán)(Willis環(huán))上，其中80%發(fā)生于腦底動(dòng)脈環(huán)前半部。 一旦破裂可引起蛛網(wǎng)膜出血而導(dǎo)致死亡。顱內(nèi)血管內(nèi)介入應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)來治療腦血管疾病。過去十年中，這個(gè)領(lǐng)域有了巨大的飛越。由于這一學(xué)科得到越來越多的臨床認(rèn)可，其迅速發(fā)展。目前顱內(nèi)動(dòng)脈瘤首選的治療方法。我科2009年1月至2012年1月以內(nèi)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤67例，療效滿意?，F(xiàn)將術(shù)后主要并發(fā)癥的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組67例患者，男30例，女37例。前交通動(dòng)脈瘤29例，后交通動(dòng)脈瘤21例，多發(fā)動(dòng)脈瘤7例，左側(cè)大腦中動(dòng)脈10例。67例均有頭顱CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，經(jīng)數(shù)字減影腦血管造影確診.

2 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理路徑

2.1動(dòng)脈瘤再破裂出血?jiǎng)用}瘤破裂是栓塞術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥。臨床上主要表現(xiàn)為突發(fā)的頭痛，精神緊張，煩躁不安，呼吸、心率減慢，意識(shí)障礙或加重，大小便失禁。術(shù)后應(yīng)24 h維持持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察瞳孔、意識(shí)狀態(tài)、生命體征的變化，特別是血壓和呼吸的變化，每小時(shí)記錄一次；控制血壓在130～160/70～95 mm Hg以內(nèi)。血壓過高可引起動(dòng)脈瘤破裂，過低可致血流灌注不足影響腦供血。24 h持續(xù)低流量吸氧，1～2 L/min，保證腦細(xì)胞供氧量及減輕腦水腫。按醫(yī)囑給予止血敏等止血藥物及甘露醇，吡拉西坦等脫水藥物治療。避免情緒激動(dòng)及精神緊張，做好心理護(hù)理，使患者放松心情。保持大小便通暢，鼓勵(lì)患者多喝水，多吃蔬菜水果，如有便秘應(yīng)避免用力排便，按醫(yī)囑給予開塞露或果導(dǎo)等緩瀉劑。有出血征象時(shí)，立即做好急診開顱術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)后臥床3 d，避免過早下床活動(dòng)。本組2例左側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤術(shù)中順利，因便秘用力排便，術(shù)后72 h出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐，經(jīng)頭顱CT檢查示腦出血，立即行開顱血腫清除術(shù)，治療后好轉(zhuǎn)。1例因頑固性高血壓致顱內(nèi)出血，搶救無效死亡[1]。

2.2腦血管痙攣手術(shù)后血管痙攣是影響動(dòng)脈瘤治療預(yù)后的一個(gè)重要因素，發(fā)生率30%～50%。其發(fā)生主要與導(dǎo)管、導(dǎo)絲、造影劑反復(fù)刺激血管壁和患者精神緊張有關(guān)。表現(xiàn)為意識(shí)障礙或其他神經(jīng)功能障礙，如頭痛、頭暈、短暫的意識(shí)障礙等。部分患者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病理體征。早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理可避免腦缺血、缺氧引起的不可逆神經(jīng)功能障礙。遵醫(yī)囑應(yīng)用尼莫地平等鈣離子阻滯劑與“3 h”療法(提高血壓、增加血容量和增加血液稀釋度),應(yīng)用代血漿擴(kuò)量，同時(shí)根據(jù)CVP調(diào)節(jié)輸液速度。本組患者用尼莫通注射液微量泵2～4 ml/h經(jīng)脈注射，維持24 h,持續(xù)2周后改為尼莫通片30 mg，q8 h口服。但此藥可引起血壓明顯下降，因此一定要觀察血壓變化、并做好記錄，血壓偏低者慎用(收縮壓在100 mm Hg以下)。該藥遇光易變色，我們采用50 ml注射器外壁包裹自制的避光套置微量泵內(nèi)均速推注，同時(shí)予三通管連接其他無明顯配伍禁忌的液體一同輸注。本組7例于術(shù)后4 h～12 h出現(xiàn)頭痛，對側(cè)肢體麻木無力、活動(dòng)障礙，考慮為腦血管痙攣所致，遵醫(yī)囑給予擴(kuò)容、解痙治療后緩解[2]。

2.3血栓形成與栓塞介入治療中不同程度的血管內(nèi)皮受損都可引起血栓形成，血液處于高凝狀態(tài)也可形成血栓，血栓與栓塞易引起腦梗死與下肢靜脈栓塞。腦梗死表現(xiàn)為偏側(cè)肢體或單肢的運(yùn)動(dòng)障礙及感覺障礙，語音障礙，失語等，嚴(yán)重者可因腦動(dòng)脈閉塞，腦組織缺血而死亡。術(shù)中嚴(yán)格短期全身肝素化(48 h)，術(shù)后密切注意患者瞳孔、意識(shí)狀態(tài)、語言、運(yùn)動(dòng)、感覺功能和四肢活動(dòng)情況，經(jīng)常與患者交流，如發(fā)現(xiàn)患者一側(cè)肢體麻木無力、偏癱、失語等，應(yīng)考慮腦梗死的可能。在觀察腦梗死的同時(shí)，下肢血栓形成也不可忽視，表現(xiàn)為術(shù)側(cè)下肢皮膚不同程度發(fā)紺或下肢疼痛明顯、肢端蒼白、皮溫下降、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。術(shù)后應(yīng)每30～60 min觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)1次，應(yīng)囑患者絕對臥床休息，抬高患肢，利于靜脈回流，限制肢體活動(dòng)。應(yīng)遵醫(yī)囑給予溶栓，抗凝擴(kuò)血管，擴(kuò)容治療。為預(yù)防該并發(fā)癥的發(fā)生，患者術(shù)后需常規(guī)皮下注射速碧林，病情穩(wěn)定后改用口服阿司匹林。在使用抗凝藥物的過程中要嚴(yán)密觀察有無出血反應(yīng)，嚴(yán)密觀察牙齦、皮膚黏膜有無出血點(diǎn)、注射針眼出血、血尿、黑便以及頭痛加劇，噴射性嘔吐等顱內(nèi)出血的情況。應(yīng)避免攝入影響抗凝療效的藥物和食物，如含乙醇飲料、復(fù)合維生素、維生素K等。鼓勵(lì)清醒患者術(shù)后多飲水, 以降低血液粘稠度。本組2例患者術(shù)后48 h發(fā)生腦梗死，1例發(fā)生下肢靜脈血栓形成，給予積極抗凝、解痙、擴(kuò)容治療后，于2個(gè)月內(nèi)漸恢復(fù)正常[3]。

2.4穿刺部位血腫局部血腫發(fā)生率在4%，好發(fā)于術(shù)后6 h內(nèi)，其原因有動(dòng)脈血管彈性差、動(dòng)脈硬化、使用抗凝治療或患者凝血功能異常、術(shù)后局部壓迫止血力度不夠時(shí)間不長、穿刺肢體無制動(dòng)活動(dòng)度大等。表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)局部有壓痛、滲血、瘀斑、血腫，應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓情況及穿刺部位出血情況。拔管后應(yīng)按壓30 min，彈力繃帶加壓包扎，沙袋壓迫6 h，術(shù)后應(yīng)絕對臥床24 h，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)12 h并保持伸直位，禁止做屈曲動(dòng)作。嚴(yán)格控制血壓的變化。小血腫一般可自行吸收，適當(dāng)延長壓迫時(shí)間即可，如出血量大，可早期行局部冷敷，并抬高下肢15°，以利于靜脈回流。后期給予熱敷理療。本組1例患者出現(xiàn)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)滲血，有3 cm×4 cm大小血腫形成，經(jīng)處理后血腫逐漸消退并自行吸收。

3 小結(jié)

隨者介入手術(shù)的發(fā)展，血管內(nèi)栓塞是目前治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最新的微創(chuàng)技術(shù)，其對患者損傷小，痛苦少，是一種安全、有效的治療方法。而介入栓塞治療中并發(fā)癥的觀察和護(hù)理仍是非常重要的，應(yīng)引起護(hù)理工作者的高度重視。能夠采取預(yù)見性護(hù)理措施預(yù)防及觀察主要并發(fā)癥的發(fā)生和正確處理并發(fā)癥，是降低其死亡率，提高生存質(zhì)量的重要因素。

[1] 曹偉新，李樂之.外科護(hù)理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：387.

[2] 賀慧蘭，申向英.電解可脫性彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人的術(shù)后護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2004，39(2)：102.

[3] 孟蕾蕾.血管內(nèi)神經(jīng)外科栓塞術(shù)后觀察與護(hù)理.實(shí)用護(hù)理雜志，2001：17.

519000 中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院