吳曉燕

36例顱腦損傷手術麻醉處理體會

吳曉燕

目的探討顱腦損傷手術患者的麻醉處理體會。方法對36例顱腦損傷手術患者采用氣管插管和靜脈復合麻醉，對患者的麻醉資料進行回顧性分析。結果36例患者術中生命體征平穩(wěn)，心率、脈搏氧飽和度、動脈平均血壓監(jiān)測結果均在正常范圍。麻醉效果良好，均順利完成手術返回病房。術后回訪：2例患者由于嚴重的多發(fā)性損傷，經(jīng)搶救無效手術后第二天死亡。未發(fā)生與麻醉有關的并發(fā)癥。結論采用適當麻醉方法和管理是顱腦外傷手術的關鍵之一，采用快速插管，選用合理藥物維持麻醉效果是手術成功的重要因素。

顱腦外傷；麻醉

顱腦損傷多見于交通、工礦事故和自然災害、爆炸、火器傷、墜落、跌倒以及各種銳器、鈍器對頭部的傷害；常與身體其他部位的損傷復合存在[1]。因此，往往發(fā)病突然、病情復雜危重，而且多在無法進行充分術前準備的前提下進行手術治療，所以對麻醉方式和管理的要求較高。2008年12月至2012年12月，我院對36例顱腦外傷手術患者采用氣管插管和靜脈復合麻醉，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組36例患者，男24例，女12例；年齡8～67歲。ASAⅡ～Ⅲ級。閉合性顱腦損傷28例，開放性損傷8例。合并四肢骨折4例，肋骨骨折10例，其他臟器損傷7例，創(chuàng)傷性休克5例。術前CT檢查顯示：硬腦膜外血腫12例，硬腦膜下血腫14例、顱內(nèi)血腫25例。

1.2麻醉方法及管理措施 術前 阿托品0.5 mg，留置尿管。采用氣管插管和靜脈復合全身麻醉。①清理口腔內(nèi)的分泌物及反流的胃內(nèi)容物，面罩給氧。②依次靜脈注射安定、異丙酚、芬太尼、卡肌寧進行誘導。經(jīng)口明視下行氣管插管，成功后用吸引器將氣管內(nèi)的分泌物吸引干凈，連接呼吸機施行機械控制呼吸。(對于昏迷、休克、呼吸微弱的危重患者，為爭取盡快手術，可在表面麻醉下或直接施行氣管插管，插管應力求首次成功)。本組12例患者在進入手術室前處于昏迷狀態(tài)，在病房行氣管插管后送入手術室。24例患者在手術室麻醉誘導下行氣管插，均首次插管成功。③用低濃度安氟醚吸入維持麻醉、卡肌寧、芬太尼和異丙酚間斷靜脈注射。④皮膚切開前先在切口處用1%利多卡因行頭皮浸潤麻醉。顱骨骨瓣掀開前，酌情給予20%甘露醇或速尿靜脈滴注，以降低顱內(nèi)壓力，預防腦疝形成。⑤術中監(jiān)測心電圖、血壓、脈搏氧飽和度。對病情危重者，監(jiān)測中心靜脈壓。⑥對有明顯誤吸、氣管內(nèi)分泌物較多的患者，可經(jīng)氣管導管向氣管內(nèi)滴入局麻藥、地塞米松及生理鹽水，行氣管內(nèi)沖洗吸引術，以免引起患者嗆咳，影響脈搏氧飽和度。⑦術中補液以平衡液和代血漿為主，必要時輸用全血，以維持血流動力學穩(wěn)定。慎用或少用葡萄糖溶液，以防血糖升高而加重神經(jīng)系統(tǒng)損害。⑧手術結束前，及時停用麻醉藥，維持患者的基礎血壓在正常水平范圍內(nèi)，有助于術者檢查手術野的滲血情況，以免發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。

2 結果

36例患者術中生命體征平穩(wěn)，心率、脈搏氧飽和度、動脈平均血壓監(jiān)測結果均在正常范圍。麻醉效果良好，均順利完成手術返回病房。術后回訪：2例患者由于嚴重的多發(fā)性損傷，經(jīng)搶救無效手術后第二天死亡。未發(fā)生與麻醉有關的并發(fā)癥。、

3 討論

顱腦損傷是臨床上常見危急重癥，大多需要急診手術治療。麻醉和管理方式是否得當，直接關系到患者的預后。為保證麻醉效果和患者的安全，必須迅速氣管插管、管理呼吸、有效供氧、防止體內(nèi)二氧化碳蓄積以及靜脈用藥控制血壓[2]。在對36例顱腦外傷患者手術的麻醉處理中，我們體會到：①氣管插管必須遵循“快、準、佳”的原則。快：在麻醉誘導后2 min內(nèi)迅速氣管插管成功，保證氣道通暢。準：提高首次插管成功率，避免反復插導致氣道黏膜損傷。佳：插管進行氣道通氣后，能有效維持動脈氧分壓，降低動脈二氧化碳分壓。②為了控制手術野滲血，使手術順利進行，可采取間斷過度通氣的方法，從而減少腦血流量。③選用靜脈復合麻醉藥時，不宜使用可引起顱內(nèi)壓增高，加大腦血灌流量，增加手術風險的琥珀膽堿和氯氨酮類藥物[3]。丙泊酚是一種短效的全身麻醉藥，起效時間約30 s，半衰期約30～60 min，具有降低顱內(nèi)壓，腦血流量和腦細胞代謝的作用。本組選用丙泊酚1～2 mg/kg維持麻醉效果，必要時間斷使用舒芬太尼0.5 mg/kg、阿曲庫銨0.6 mg/kg。④術中加強對輸液、輸血量的控制。顱骨骨瓣掀開前，酌情給予20%甘露醇或速尿靜脈滴注，以降低顱內(nèi)壓力，預防顱內(nèi)壓過高引起腦膨出。還應避免隱血容不足引起血壓驟降，而導致休克發(fā)生。我們術中采用20%甘露醇、速尿、地塞米松(糖尿病患者使用果糖注射液)降低顱內(nèi)壓，同時加強輸血、輸液管理，注意晶膠比例適當，以維持腦組織血液灌流量。⑤為預防血糖過高加重腦缺血，導致的腦損害，術中輸液盡量以平衡液為主，不用或少用葡萄糖液。⑥手術結束后，要盡快恢復患者的自主呼吸。只要脫機、脫氧后，各項指標在正常范圍(脈搏氧飽和度、肌力、潮氣量等)，應及時撥除氣管插管(可在淺麻醉下拔管)。否則患者清醒后會出現(xiàn)掙扎、嗆咳、惡心、嘔吐等癥狀，甚至引起顱內(nèi)壓反射性增高，而影響手術效果。⑦如為嚴重顱腦損傷患者，可采取氣管切開術，重新建立呼吸道，輔以呼吸機輔助呼吸。

總之，積極手術處理原發(fā)病灶是搶救顱腦損傷患者根本，適宜麻醉和管理方法是保證手術成功關鍵。采用氣管插管和靜脈復合麻醉方法，術中以異泊酚維持麻醉效果，控制顱內(nèi)壓，加強輸液、輸血量管理，是提高顱腦損傷患者手術和麻醉安全系數(shù)的保證

[1] 吳在德，吳肇漢.外科學.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:242.

[2] 劉江.50例重型顱腦損傷手術患者的麻醉處理分析.中國現(xiàn)代藥物應用，2009，11：88-89.

[3] 羅紅菱,侯立力.急診腦外損傷的麻醉處理.麻醉與鎮(zhèn)痛，2009,36:80-81.

450000 河南鄭州華山醫(yī)院