于愛(ài)君

超早期溶栓治療急性期腦梗死的觀察與護(hù)理

于愛(ài)君

目的探討超早期溶栓治療急性期腦梗死的護(hù)理方法。方法2010年7月至2012年6月對(duì)到我科看診的36例超早期腦梗死的患者進(jìn)行靜脈溶栓治療，精心護(hù)理。結(jié)果療效滿意，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論嚴(yán)密觀察溶栓過(guò)程病情變化是治療急性期腦梗死的護(hù)理關(guān)鍵。

超早期溶栓；急性期腦梗死；護(hù)理

急性腦梗死患者發(fā)病突然，多出現(xiàn)語(yǔ)言意識(shí)障礙、一側(cè)肢體癱瘓等癥狀，如不及時(shí)治療，造成病情遷延不愈，預(yù)后效果差，給患者和家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。超早期溶栓治療是現(xiàn)代腦梗死治療最有把我、最有希望的根本性治療方法之一[1]。溶栓治療能夠早期再通閉塞的腦血管，挽救缺血半暗帶，縮小梗死面積，改善預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。2010年7月至2012年6月對(duì)到我科看診的36例超早期急性腦梗死的患者進(jìn)行靜脈溶栓治療，療效滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 36例患者中男20例，女16例，年齡45～70歲，平均年齡60歲，所選病例均符合衛(wèi)生部制定的2004年《中國(guó)腦血管病防治指南》溶栓指征，無(wú)溶栓禁忌證。全部患者均簽署溶栓知情同意書(shū)。

1.2溶栓流程接診 (詢問(wèn)患者年齡，發(fā)病時(shí)間，主要癥狀及相關(guān)病史)一體格檢查(檢查肌力、意識(shí)、生命體征)一建立靜脈通道、抽血(包括血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、生化、肝酶、心酶、血?dú)?一顱腦CT(嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、肌力、呼吸等情況的變化，向患者家屬說(shuō)明溶栓的注意事項(xiàng))一CT排除腦出血、顱內(nèi)占位等情況，再一次體格檢查一抽血檢查結(jié)果回復(fù)一簽署知情同意書(shū)一輸注溶栓藥物一觀察效果。

1.3溶栓方法 發(fā)病6 h內(nèi)給予尿激酶100～150萬(wàn)U加入100-200 ml生理鹽水中靜脈滴注，半小時(shí)內(nèi)輸注完畢，溶栓第二天后復(fù)查顱腦CT，若無(wú)出血給予低分子肝素5000iu，q12 h,ih，連用1周，同時(shí)應(yīng)用甘露醇、奧扎格雷鈉、血塞通等藥物常規(guī)治療。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1溶栓前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理 患者及家屬不了解病情或溶栓治療的相關(guān)知識(shí)，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好健康宣教，告知患者許多溶栓成功的案例，告知接受治療的時(shí)間窗越小取得的效果就會(huì)越理想，應(yīng)抓準(zhǔn)時(shí)機(jī)盡早溶栓，同時(shí)告知家屬將對(duì)治療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及應(yīng)對(duì)的防止措施。既要樹(shù)立治療信心，又要講明利弊，同時(shí)簽署知情同意書(shū)，是患者情緒趨于穩(wěn)定，積極配合治療。

2.1.2溶栓前準(zhǔn)備 患者入院后應(yīng)及時(shí)了解以往病史，據(jù)其病史、癥狀、體征、習(xí)慣、適應(yīng)證和禁忌證，協(xié)助醫(yī)生選擇相應(yīng)病例，時(shí)間窗應(yīng)控制在3 h～6 h內(nèi)。患者入院后應(yīng)立即做腦部CT檢查，血常規(guī)檢查，凝血時(shí)間，包括腎功能 等一系列輔助檢查，爭(zhēng)取在要求的6 h內(nèi)做溶栓治療、常規(guī)準(zhǔn)備溶栓治療所需的一般物品及藥物(靜脈留置針、靜脈采血針及試管、吸氧通道、氣管插管等用物，尿激酶及各種急救藥物)，同時(shí)護(hù)士還應(yīng)對(duì)溶栓治療過(guò)程中患者可能出現(xiàn)或發(fā)生的治療并發(fā)癥有充分的認(rèn)識(shí)和高度的重視，使溶栓的準(zhǔn)備工作更細(xì)致。

2.2溶栓中護(hù)理 靜脈滴注尿激酶前檢查并記錄患者神志、血壓、體溫、肌力、開(kāi)始滴注時(shí)間。靜脈滴注尿激酶時(shí)，應(yīng)有護(hù)士應(yīng)在患者床邊守護(hù)，注意保持靜脈輸液通暢，調(diào)整靜脈輸液速度，保證溶栓藥物在30 min內(nèi)滴完。嚴(yán)密觀察用藥后反應(yīng)，用藥過(guò)程中發(fā)生過(guò)敏者，立即停藥。 出血征象：皮膚黏膜、口腔牙齦有無(wú)出血點(diǎn)、有無(wú)便血、尿血；女性患者注意觀察生殖系統(tǒng)出血。神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化，每15 min進(jìn)行1次神經(jīng)功能評(píng)估。對(duì)生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)。注意觀察患者情緒，避免讓患者出現(xiàn)焦慮抑郁等情緒，如若出現(xiàn)不良情緒應(yīng)加以安慰、開(kāi)導(dǎo)。及時(shí)把一些好轉(zhuǎn)的信息反饋給患者或家屬，以增強(qiáng)其信心，促進(jìn)及時(shí)恢復(fù)。

2.3溶栓后護(hù)理

2.3.1療效觀察 觀察患者意識(shí)、言語(yǔ)、肌力等情況，并及時(shí)記錄：如發(fā)現(xiàn)患者有肌力下降、意識(shí)障礙，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。

2.3.2并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 溶栓患者易出現(xiàn)的治療后并發(fā)癥有出血，高血壓狀態(tài)、過(guò)敏反應(yīng)等。護(hù)士應(yīng)密切觀察，發(fā)現(xiàn)異常傾向，及時(shí)報(bào)告給主治醫(yī)生并做好搶救準(zhǔn)備。尿激酶靜脈溶栓治療急性腦梗死，主要并發(fā)癥是出血，因此需要護(hù)士密切觀察有無(wú)出血情況，如皮膚黏膜、口腔牙齦有無(wú)出血點(diǎn)，穿刺局部有無(wú)瘀斑等；持續(xù)低流量氧氣吸入，觀察患者意識(shí)、瞳孔大小、形狀、位置及對(duì)光反應(yīng)有無(wú)異常變化，若患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高“三主征”頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫，“兩慢一高”一脈搏緩慢洪大，呼吸慢而深，血壓升高，應(yīng)警惕腦出血的可能[2]，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，采取搶救措施；觀察患者有無(wú)消化道出血：有無(wú)黑便、咖啡樣嘔吐物；并注意觀察患者有無(wú)血尿；溶栓治療后的患者需定時(shí)抽血檢查出凝血時(shí)間、及血小板計(jì)數(shù)；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化。溶栓后最初2 h內(nèi)每15 min記錄1次血壓的變化，隨后6 h每30 min記錄1次血壓變化，此后每小時(shí)一次，直至24 h。24 h后視病情變化進(jìn)行相關(guān)監(jiān)測(cè)。做好心理護(hù)理，運(yùn)用表情、手勢(shì)、體態(tài)等與患者進(jìn)行有效溝通，以穩(wěn)定其情緒，防止因緊張導(dǎo)致血壓升高。

2.3.3加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 預(yù)防各種并發(fā)癥保持病房安靜、整潔、舒適，每日通風(fēng)兩次。給予高熱量、高維生素的低鹽低脂易消化飲食，囑患者多食蔬菜、水果，保持大便通暢。加強(qiáng)口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，協(xié)助患者床上運(yùn)動(dòng)或床邊活動(dòng)。鼓勵(lì)患者，以利肌力恢復(fù)防止患肢廢用性萎縮。

3 小結(jié)

急性腦梗死患者發(fā)病超早期6 h內(nèi)用尿激酶溶栓治療，可有效溶解新鮮血栓，改善腦部血液循環(huán)，恢復(fù)腦神經(jīng)功能，治療效果顯著，與護(hù)理的密切配合是分不開(kāi)的，因此，值班護(hù)士應(yīng)協(xié)助主治醫(yī)生詳細(xì)了解患者病情，選擇相應(yīng)合適病例，迅速做好溶栓前準(zhǔn)備工作，溶栓后密切注意觀察病情，做好各種詳細(xì)的護(hù)理記錄，同時(shí)做好健康指導(dǎo)教育，積極配合各項(xiàng)治療，預(yù)防可能會(huì)產(chǎn)生的各種并發(fā)癥，加強(qiáng)康復(fù)恢復(fù)。

[1] Wahlgren N， Ahmed N， Davalos A， et al. Thrombolysis with aheplase for acute ischaemic stroke in the safe implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study(SITS-MOST)： an observational study. Lancet，2007，369(9558)：275-282.

[2] 孫曉霞.急性閉塞性腦梗死介入溶栓術(shù)的護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2000，35(4)：209-210.

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