李雪琴 張璋 熊虹

30例新生兒缺氧缺血性腦病合并低鈣血癥臨床分析

李雪琴 張璋 熊虹

目的分析新生兒缺氧缺血性腦病(hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE)合并低鈣血癥的臨床特點及能否補鈣治療。方法對30例新生兒HIE合并低鈣血癥臨床病例資料進(jìn)行回顧分析。結(jié)果HIE的病情越重，血鈣值越偏低。補鈣及綜合治療后臨床治愈21例，臨床療效好。結(jié)論HIE患兒合并低鈣血癥時，適時補鈣治療有效。

缺氧缺血性腦病; 新生兒; 低鈣血癥

新生兒HIE是圍生期新生兒缺氧窒息，導(dǎo)致腦細(xì)胞的缺氧缺血性損害，臨床出現(xiàn)一系列腦病的表現(xiàn)，可引起多器官功能損害和電解質(zhì)紊亂，常合并低鈣血癥[1]，作為新生兒的危重癥之一，目前越來越受到重視。本文通過回顧性分析30例HIE合并低鈣血癥新生兒的臨床資料，目的是探討缺氧缺血性腦病合并低鈣血癥新生兒的臨床臨床治療，是否適宜補鈣。

1 臨床資料

選取2009年9月至2012年9月我院新生兒病區(qū)收治的30例(男18例，女12例)HIE合并低鈣血癥患者，足月兒20例，早產(chǎn)兒6例，過期產(chǎn)兒4例；入院日齡：出生24 h內(nèi)17例，48 h內(nèi)9例，72 h內(nèi)3例。出生體重2500 g內(nèi)10例，4000 g內(nèi)17例，巨大兒3例；病情分度：輕度15例，中度13例，重度2例；所選患兒母親均無疾病史及特殊用藥史。入院觀察發(fā)現(xiàn)青紫、哭聲直、高尖8例，不哭或哭聲低、肌張力低下4例，激惹、肌張力增高3例，驚厥、前囟緊張飽滿13例， 原始反射低下或消失2例。

2 診斷

HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)按1996年10月第四屆全國新生兒會議在杭州修定的新生兒缺氧缺血性腦病診斷依據(jù)和臨床分度方案[2]。實驗室檢查入院后即抽外周靜脈血，進(jìn)行生化分析。所有入選病例患兒均檢測血總鈣及離子鈣。以血漿總鈣低于1.8 mmol/ L 或游離鈣低于0.9 mmol/ L 為低鈣血癥的標(biāo)準(zhǔn)[3]。HIE患兒血清鈣降低程度與其臨床癥狀具有明顯相關(guān)性，病情越重其血鈣水平下降越明顯。所有病例在出生后3～5 d均行腦CT、前囟超聲檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)均有程度不一的腦組織低密度改變，其中有12例合并蛛網(wǎng)膜下腔出血，3例合并腦室內(nèi)出血，4例腦實質(zhì)出血。

3 處理

對HIE患兒均給予綜合治療，密切監(jiān)護(hù)患兒生命體征，維持血糖穩(wěn)定，適當(dāng)補充能量，糾正電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡，記錄尿量；保持呼吸道通暢，吸氧糾正低氧血癥，必要時予以CPAP 氧療、呼吸困難明顯者給予氣管插管、機械通氣，顱內(nèi)壓高者給予將顱壓，減少液體入量，減輕腦水腫，維持血氣、血壓穩(wěn)定，有抽搐表現(xiàn)者給予苯巴比妥抗驚厥，有呼吸節(jié)律不整等腦干癥狀者應(yīng)用納洛酮興奮呼吸中樞，恢復(fù)期給予神經(jīng)節(jié)苷脂等營養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞；有感染表現(xiàn)時應(yīng)用抗生素控制感染。

綜合治理的同時檢測患兒電解質(zhì)水平，當(dāng)血漿總鈣升至1.8 mmol/L或血漿游離鈣升至0.9 mmol/L時給予靜脈補鈣，每次10% 葡萄糖酸鈣注射液1 ml/kg，用5%葡萄糖注射液等倍稀釋，1～2次/d，緩慢靜推，速度<1 ml/min，心率<110次/min停用，連用3 d左右，及時復(fù)查電解質(zhì)，當(dāng)血鈣上升至正常時停止補鈣；當(dāng)臨床低鈣癥狀消失血鈣水平尚未升至正常，但血漿總鈣>1.8 mmol/L或游離鈣>0.9 mmol/L時停止靜脈補鈣，改為口服補鈣。

4 結(jié)果

轉(zhuǎn)歸 21例患兒臨床治愈，臨床癥狀體征消失, 1月復(fù)查頭顱CT、前囟彩超均恢復(fù)正常；6例患兒好轉(zhuǎn)，臨床癥狀體征改善，復(fù)查頭顱CT、前囟彩超均較前好轉(zhuǎn)；2例自動出院失訪；死亡1例。

5 討論

新生兒缺氧缺血性腦病易伴發(fā)低鈣血癥，其機制尚未明了，研究表明其可能機制闡述如下：①缺氧干擾神經(jīng)細(xì)胞代謝，使細(xì)胞內(nèi)ATP下降，細(xì)胞膜上的離子泵受損，膜的通透性增加，大量有害物質(zhì)如自由基、Ca2+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載。②新生兒窒息出現(xiàn)腦缺氧缺血時，大量的興奮性氨基酸如谷氨酸作用于神經(jīng)元細(xì)胞膜上的N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體結(jié)合，使膜的通透性增加，鈣通道開放， Ca2+大量內(nèi)流。③新生兒期甲狀旁腺功能暫時性低下，缺氧缺血可對尚未完善的甲狀旁腺造成進(jìn)一步影響，甲狀旁腺激素分泌減少，升鈣能力降低，致血鈣下降。因此HIE患兒應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血鈣檢測，及時發(fā)現(xiàn)低鈣血癥并及時處理。

新生兒HIE患兒合并低鈣血癥時，是否應(yīng)該補鈣以及如何進(jìn)行補鈣目前仍有爭議。有學(xué)者認(rèn)為缺氧窒息患兒補鈣反加重細(xì)胞內(nèi)鈣超載，可能會進(jìn)一步抑制線粒體功能和損傷細(xì)胞膜。但動物實驗研究發(fā)現(xiàn)： HIE 新生鼠復(fù)氧后每次給予腹腔內(nèi)注射10%葡萄糖酸鈣2 ml/kg不會加重腦細(xì)胞及紅細(xì)胞內(nèi)鈣超載[4]。又有研究對缺氧缺血性腦病新生兒伴低鈣血癥者測定補鈣前后紅細(xì)胞胞漿游離鈣、紅細(xì)胞總鈣及血漿總鈣提示：缺氧缺血性腦病新生兒生后第1 天存在細(xì)胞內(nèi)鈣超載, 經(jīng)復(fù)氧及治療后鈣超載減輕；對缺氧缺血性腦病并低血鈣的新生兒, 經(jīng)吸氧治療后補充鈣劑既可糾正低血鈣又不會加重細(xì)胞內(nèi)鈣超載[5]。H IE患兒 經(jīng)吸氧治療后，有氧代謝增加，細(xì)胞內(nèi)ATP升高，細(xì)胞膜鈣泵功能恢復(fù)，自由基被清除，對Ca2+的通透性降低使鈣內(nèi)流減少，同時細(xì)胞內(nèi)鈣池對Ca2+的攝取增加，使胞內(nèi)鈣超載減輕。因此，患兒糾正缺氧后及時補鈣是安全的。

總之，HIE發(fā)病機制復(fù)雜、多樣，臨床治療應(yīng)結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)及血鈣水平，嚴(yán)格掌握鈣劑補充的時機及用量。我們觀察發(fā)現(xiàn)，患兒血鈣<1.8 mmol/L或游離鈣<0.9 mmol/L時應(yīng)適時補充鈣劑，這樣可以有效減少、減輕抽搐現(xiàn)象的發(fā)生，并可以減少繼發(fā)性腦損傷的形成以降低神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的出現(xiàn)。鈣劑應(yīng)用的過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒的臨床癥狀變化并嚴(yán)密監(jiān)測血鈣的變化，以免發(fā)生因鈣劑補充過量而出現(xiàn)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥。因新生兒機體調(diào)節(jié)機制相對較差，同時給予必要的綜合治療也同樣具有重要的作用。如何選取合理的時機及藥物更加有效的對HIE患兒進(jìn)行及時、有效的治療還需要進(jìn)一步的臨床研究進(jìn)行探索。

[1] 陳冰，張翠香，姚淑嫻.新生兒缺氧缺血性腦病與低鈣血癥的關(guān)系.大理學(xué)院學(xué)報，2002,1(4)：56.

[2] 韓玉昆.新生兒缺氧缺血性腦病診斷依據(jù)和臨床分度.中華兒科雜志，1997，35(2)：399-100.

[3] 魏克倫，邵肖梅，葉鴻瑁，等.實用新生兒學(xué).第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011:764-765.

[4] 農(nóng)紹漢，李著算，馮澤康，等.缺氧缺血性腦病新生鼠補鈣前后腦細(xì)胞、紅細(xì)胞內(nèi)外鈣的變化.中華兒科雜志,1995，33:342-343.

[5] 黃潤忠，李著算，馮澤康，等.新生兒缺氧缺血性腦病并低血鈣時能否補鈣問題的探討.新生兒科雜志，1999，14(4)：153-155.

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