梁正忠 陳在飛 廖相波 金雄 王海龍 夏瑞濤

下頸椎骨折脫位并頸脊髓損傷早期前路手術(shù)治療效果分析

梁正忠 陳在飛 廖相波 金雄 王海龍 夏瑞濤

目的觀察早期前路減壓植骨融合內(nèi)固定治療下頸椎骨折脫位伴脊髓損傷患者的臨床療效。方法回顧性總結(jié)分析51例頸椎骨折脫位伴脊髓損傷患者資料：術(shù)前給予甲基強的松龍沖擊和顱骨牽引快速復(fù)位；術(shù)中行前路減壓復(fù)位、Cage植骨、鈦網(wǎng)植骨及頸前路鋼板內(nèi)固定手術(shù)；術(shù)后觀察療效。結(jié)果51 例患者屈曲位牽引后,40例均完全復(fù)位，11例在術(shù)中復(fù)位,牽引成功率80.39%。所有患者實施頸前路手術(shù)無一例死亡，癥狀均有明顯改善。脊髓功能Frankel 評分: 51例患者術(shù)后脊髓神經(jīng)功能提高1～2 級;其中 B 級恢復(fù)20例，C 級恢復(fù)25 例，D 級恢復(fù)6 例。結(jié)論早期前路減壓手術(shù)是一種對下頸椎骨折脫位伴脊髓損傷的實用外科治療方法，可獲得滿意療效。

前路減壓；甲基強的松龍；植骨融合；復(fù)位；內(nèi)固定；下頸椎

近年來，我國在頸脊髓損傷的救治方面，包括現(xiàn)場急救水平，外科干預(yù)和內(nèi)固定技術(shù)，保護神經(jīng)細胞和促進神經(jīng)生長多種藥物的臨床應(yīng)用等，已取得了長足進步。手術(shù)治療是對下頸椎骨折脫位并頸脊髓損傷患者恢復(fù)頸椎的正常曲度和結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性外科治療的重要方法，但在手術(shù)方式、手術(shù)時機、術(shù)前是否行顱骨牽引復(fù)位等的選擇上仍存在一定爭議。我院2005 年7 月至2010年12月，采用顱骨牽引快速復(fù)位、前路復(fù)位減壓、融合、鋼板內(nèi)固定手術(shù)，治療了51例頸椎骨折脫位伴不同程度脊髓損傷患者，取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 51例患者，男41例，女10 例，年齡20～62歲，平均38 歲。受傷至入院時間30 min～7 h，平均5.5 h。車禍傷26例，高處墜落傷22 例，其他3 例。骨折脫位節(jié)段：C3～47 例，C4～513 例，C5～628 例，C6～73 例。51例患者均行頸椎正側(cè)位及雙斜位Х線片、CT和MRI檢查，明確骨折脫位節(jié)段、脊髓損傷范圍及脫位程度。骨折脫位類型：45例有不同程度關(guān)節(jié)交鎖，其中椎體爆裂骨折20例，椎間盤髓核向后方突出45例，10例有椎體附件骨折。脫位程度：Ⅰ度30例，Ⅱ度15例，Ⅲ度6例。脊髓損傷范圍：全部脊髓受壓11例， 40例不全脊髓橫斷。脊髓功能評分Frankel 分級：B 級20例，C 級25 例，D 級6 例。

1.2甲基強的松龍沖擊治療方法 入院所有病例均為傷后8 h以內(nèi)患者，傷后有不同程度的神經(jīng)功能障礙，按照美國急性脊柱脊髓損傷研究學(xué)會推薦的方案給予甲基強的松龍沖擊治療[1]:沖擊量30 mg/kg體重，15 min內(nèi)靜脈滴注，間隔45 min后以5.4 mg/ kg體重維持23 h。

1.3顱骨牽引快速復(fù)位方法 患者清醒狀態(tài)下實施床旁牽引，于雙耳上1.5 cm 同時擰入 Gardner牽引弓螺釘，患者頭頸部屈曲30°，起始重量5 kg，間隔15 min增加1.5 kg。每次增加重量后攝床旁Х線片觀察復(fù)位情況以及有無過度牽引，并密切監(jiān)測脊髓神經(jīng)功能的變化。當(dāng)Х線片見交鎖關(guān)節(jié)呈現(xiàn)“尖對尖”對頂后將頸部改為仰伸位牽引，攝片見復(fù)位后將頸部由仰伸位改為中立位并以2～3 kg重量維持牽引。

1.4頸前路手術(shù)方法 病情穩(wěn)定后在氣管插管全身麻醉下行頸前路手術(shù)。平臥位，墊高肩部，取頸前右側(cè)或左側(cè)橫形切口，依次切開皮膚、切斷頸闊肌，將頸闊肌分別向頭尾兩端各用電刀剝離2 cm，從頸血管鞘與氣管食管鞘之間分離進入頸椎前縱韌帶，C臂透視下確定傷椎位置，拉鉤保護好頸血管鞘及氣管食管，分別于傷椎上下椎體放置撐開器釘。對術(shù)前未復(fù)位的病例按Odonez 方法[2]將撐開器釘呈內(nèi)聚10°～20°角插入椎體，撐開器連接后使椎節(jié)間輕度屈曲。借助撐開器適當(dāng)用力撐開，達到使交鎖的小關(guān)節(jié)突分開復(fù)位的目的。C臂透視下確定脫位復(fù)位情況，如復(fù)位不滿意，可將小刮匙置于椎體后緣撬撥下位椎體上緣，進行復(fù)位。如為單側(cè)小關(guān)節(jié)交鎖者，常伴有旋轉(zhuǎn)脫位，將椎體撐開器釘與冠狀面呈一定角度置入，借助椎體間的錯位效果，在復(fù)位時進行旋轉(zhuǎn)復(fù)位。復(fù)位成功后，適當(dāng)撐開骨折椎體上下間隙，切除椎間盤及軟骨板，對20例椎體爆裂骨折者行骨折椎體次全切除減壓，根據(jù)術(shù)前MRI檢查及術(shù)中所見，如后縱韌帶損傷明顯，則以徹底切除，清除相鄰椎體軟骨板至松質(zhì)骨，測量椎間隙高度，用碎骨粒填實鈦網(wǎng)后置入椎間，用前路鈦板固定。椎間盤髓核向后方突出，椎體較完整且椎體后緣無壓迫者，切除突出的椎間盤徹底減壓，刮除相鄰椎體終板軟骨，Cage植入前路鈦板固定。沖洗、止血、放置引流管，逐層閉合切口。術(shù)后脫水治療3～5 d，抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)治療，頸托保護下活動，術(shù)后1周根據(jù)病情可下床活動。

2 結(jié)果

51 例患者牽引后，40例均完全復(fù)位，11例在術(shù)中復(fù)位，牽引復(fù)位成功率80.39%。所有患者實施頸椎前路手術(shù)，手術(shù)順利，無切口感染，神經(jīng)癥狀明顯改善。手術(shù)后并發(fā)癥：2例聲音嘶啞伴吞咽困難，用神經(jīng)營養(yǎng)藥治療，1 周后恢復(fù)；3例呼吸困難，經(jīng)氣管插管，呼吸機輔助治療，1周后好轉(zhuǎn)；3例并發(fā)肺部感染，經(jīng)加強抗炎、吸氧、糜蛋白酶霧化治療，1周后肺部感染控制。脊髓功能按Frankel 評分：患者術(shù)后脊髓神經(jīng)功能提高1～2 級;其中 B 級恢復(fù)20例，C 級恢復(fù)25 例，D 級恢復(fù)6 例。

3 討論

頸椎骨折脫位治療方法較多，手術(shù)治療目的是恢復(fù)頸椎生理解剖序列，徹底解除頸脊髓的壓迫，使損傷節(jié)段獲得相對堅強的固定，以利于早期功能恢復(fù)及護理。

3.1下頸椎骨折脫位手術(shù)時機 頸椎骨折脫位必然會導(dǎo)致頸脊髓的持續(xù)受壓和脊髓功能的恢復(fù)受影響，甚至有可能導(dǎo)致脊髓繼發(fā)損傷。因此，只有早期手術(shù)治療，解除壓迫和重建頸椎的穩(wěn)定性，才能縮短頸脊髓受壓的時間，改善血液循環(huán)，為促進脊髓功能恢復(fù)創(chuàng)造條件，目前多數(shù)學(xué)者主張早期手術(shù)。Kakulas研究表明[3]：在脊髓傷后6 h，灰質(zhì)中神經(jīng)細胞就開始退變、壞死，24 h白質(zhì)也開始壞死。賈連順[4]認為，頸椎骨折脫位手術(shù)選擇的時間非常重要，前路減壓越早越好，應(yīng)盡可能在發(fā)現(xiàn)壓迫的3 d內(nèi)手術(shù)。 從臨床療效看，脊髓功能的恢復(fù)和改善除與脊髓損傷程度有關(guān)外，其關(guān)鍵還在于徹底減壓，去除脊髓的致壓因素。本研究51例患者均于傷后2～3 d進行手術(shù)，取得良好的療效。因此，我們認為只要病情允許，應(yīng)盡早施行手術(shù)治療，有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。

3.2下頸椎骨折脫位的手術(shù)入路選擇 頸椎骨折脫位手術(shù)入路的選擇，應(yīng)遵循直接切除致壓物和恢復(fù)重建頸椎力學(xué)功能為基本原則。既往多數(shù)醫(yī)師認為：頸椎骨折脫位，小關(guān)節(jié)突交鎖常見，前路手術(shù)復(fù)位難度較大，主張選擇后路手術(shù)。后路手術(shù)的缺陷在于無法行椎管探查，且因椎間盤損傷后，退變加重，有出現(xiàn)后凸畸形的可能。近年來，由于對頸椎損傷的臨床研究不斷深入，對受傷機制有了更為全面的認識，加之復(fù)位技術(shù)和器械的改進，前路復(fù)位成功率大大提高，前路手術(shù)治療下頸椎骨折脫位的優(yōu)勢日益突出。前路手術(shù)能夠徹底解除壓迫，恢復(fù)脊柱正常序列，減少脊髓的繼發(fā)損害，最大限度恢復(fù)神經(jīng)功能。袁文等認為，頸椎骨折脫位前柱損傷發(fā)生在椎間盤水平，導(dǎo)致椎間盤破裂，頸椎脫位復(fù)位后，關(guān)節(jié)突關(guān)系恢復(fù)正常，但前柱椎間盤的損傷不能恢復(fù)，因此前路手術(shù)在處理頸椎骨折脫位中為首選。 Rizzodo認為，在屈曲型損傷患者中，椎間盤損傷占100%，在行后路手術(shù)時，隨著骨折脫位的復(fù)位，損傷或突出的椎間盤又會進一步突向椎管，可造成神經(jīng)損害加重。本研究51例患者，術(shù)前MR I 顯示均有不同程度的椎間盤損傷或突出現(xiàn)象，術(shù)中見脫位節(jié)段椎間盤破裂、前縱韌帶或后縱韌帶斷裂，對患者實施I 期頸前路減壓、椎體次全切除、鈦網(wǎng)或Cage植骨、鈦板固定，手術(shù)療效滿意。我們認為：與后路手術(shù)相比，前路手術(shù)創(chuàng)傷小、失血少，術(shù)后發(fā)生頸痛的可能性小。前路手術(shù)能直接清除損傷的椎間盤，避免了后路手術(shù)中可能造成脊髓受壓加重的現(xiàn)象。

3.3術(shù)前牽引復(fù)位的意義及術(shù)中復(fù)位技巧 術(shù)前牽引治療，可以達到制動頸椎，對脫位進行復(fù)位，減輕脊髓壓迫，有如下優(yōu)點：①牽引對脊髓神經(jīng)有一定的減壓作用。②在不加重神經(jīng)損害的情況下對合并傷進行有效治療。同時早期大劑量甲基強的松龍沖擊治療，可以促進脊神經(jīng)功能的恢復(fù)。目前大多數(shù)醫(yī)生認為，于傷后8 h內(nèi)運用甲基強的松龍沖擊治療，可明顯改善完全與不完全脊髓損傷患者的神經(jīng)恢復(fù)。③增加術(shù)中復(fù)位的可能性。于澤生等[7]認為對于頸椎雙側(cè)關(guān)節(jié)突交鎖的病例可首選顱骨快速牽引閉合復(fù)位，成功率85.7%。有學(xué)者認為牽引可加重韌帶損傷，并因直接牽拉損傷脊髓而加重神經(jīng)癥狀。而Mark 等報道行牽引復(fù)位其暫時性神經(jīng)癥狀加重發(fā)生率為2 %～4 %,長久惡化者<1 %。我們認為術(shù)前牽引復(fù)位對后期神經(jīng)功能恢復(fù)有幫助作用。本研究結(jié)果顯示，患者入院后立即行頸椎屈曲位顱骨牽引復(fù)位制動，40例均完全復(fù)位，11例在術(shù)中復(fù)位,牽引成功率80.39%。因此，只要牽引方法得當(dāng)，術(shù)前牽引復(fù)位可獲得較高的成功率，無神經(jīng)損害加重情況。雖然國內(nèi)也有前路復(fù)位下頸椎骨折脫位的報道，但多無系統(tǒng)的技術(shù)描述，甚至將脫位無爆裂骨折的椎體作次全切除后融合，一方面沒有真正復(fù)位，更人為擴大了融合范圍。我們的體會是：在運用這一技術(shù)時，只要充分理解損傷脫位的機制，掌握復(fù)位的技巧，復(fù)位的成功率是高的。撐開器釘呈內(nèi)聚10°～20°置入椎體，臺下助手牽引頭部使頸部屈曲，術(shù)者借助撐開器作椎體間撐開，使交鎖的小關(guān)節(jié)分離而復(fù)位。必要時，用刮匙撬撥下位椎體后上緣，利用杠桿力臂下壓上位椎體前下緣，可加強復(fù)位效果。單側(cè)小關(guān)節(jié)交鎖者，使撐開器釘與冠狀面呈一定角度，借助椎體間的錯位效果，在復(fù)位時同期完成旋轉(zhuǎn)復(fù)位。

3.4植骨和內(nèi)固定選擇 重建損傷節(jié)段的穩(wěn)定性是治療下頸椎骨折脫位成功與否的重要因素。對椎體粉碎骨折患者復(fù)位后行椎體次全切除減壓、鈦網(wǎng)植入，單純椎間盤損傷突出者行椎間盤切除、Cage植入，以支撐椎管減壓后的缺損，恢復(fù)椎間高度及頸椎生理曲度，運用頸椎前路鈦板的即刻穩(wěn)定作用，行頸椎前方固定，保障了重建頸椎椎間高度及頸椎生理曲度后期無丟失現(xiàn)象，可早期活動，有利于功能的康復(fù)。Aebi[9]研究認為前路鋼板能提供足夠的穩(wěn)定性，且單間隙融合率可達100%。本研究經(jīng)隨訪并未出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，證實了固定是堅強的。我們認為，前后路聯(lián)合手術(shù)需反復(fù)變換體位，增加了手術(shù)創(chuàng)傷及風(fēng)險，故只要條件允許，以前路手術(shù)為宜。

3.5甲基強的松龍沖擊治療 甲基強的松龍具有穩(wěn)定溶酶體膜、抑制脂質(zhì)過氧化、抑制炎癥介質(zhì)釋放、維持細胞內(nèi)外正常離子平衡，減輕水腫，改善血液循環(huán)，降低毒性物質(zhì)釋放的作用。目前大多數(shù)醫(yī)生認為，于傷后8 h內(nèi)運用甲基強的松龍沖擊治療，可明顯改善完全與不完全脊髓損傷患者的神經(jīng)恢復(fù)。

總之，我們認為，下頸椎骨折脫位實施快速顱骨牽引復(fù)位、同時于傷后8 h內(nèi)行大劑量甲基強的松龍沖擊治療，可以促進脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)。下頸椎骨折脫位時，椎管內(nèi)致壓因素以椎管前方為主，早期頸椎前路減壓固定融合手術(shù)，有較多的優(yōu)勢：①手術(shù)安全性高，減壓效果確切，對脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)有利。②醫(yī)療護理方便，可早期康復(fù)介入。③降低非手術(shù)治療所可能導(dǎo)致的并發(fā)癥,是一種實用、療效滿意的外科治療方法。

[1] 王巖.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué).第11版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:1397-1398.

[2] Ordonez BJ, Benzel EC, Naderi S, Weller SJ, Cervical facet dislocation:techniques for ventral reduction and stabilization.J Neurosurg Spine, 2000,92:18-23.

[3] Kakulas BA. The applied neuropathology of human spinal cord injury. Spinal Cord,1999,37(2):79-88.

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