侯超峰 錢躍軍 馮慧麗

直腸脫垂經(jīng)肛手術(shù)19例效果分析

侯超峰 錢躍軍 馮慧麗

目的應用直腸黏膜環(huán)切術(shù)、直腸黏膜柱狀縫扎、直腸周圍硬化劑注射、肛門環(huán)縮術(shù)四聯(lián)經(jīng)肛門入路手術(shù)治療重度直腸脫垂，評定療效。方法選取本科2011年1月至2012年6月收治的Ⅲ度直腸脫垂患者共19例進行四聯(lián)手術(shù)治療。結(jié)果其中痊愈17例(89.5%)，明顯好轉(zhuǎn)2例(10.5%)，效果滿意。結(jié)論應用四聯(lián)手術(shù)治療重度直腸脫垂，方法可行，效果良好，值得臨床推廣。

Ⅲ度直腸脫垂；PPH手術(shù)；直腸周圍硬化劑注射；直腸黏膜柱狀縫扎；肛門環(huán)縮術(shù)

直腸脫垂為臨床少見病例，是由于多種病因?qū)е轮蹦c黏膜與肌層分離以及直腸外支持組織松弛后, 直腸下端黏膜或直腸全層、甚至部分乙狀結(jié)腸脫出肛門外的一種慢性疾病，嚴重影響患者生活質(zhì)量[1]。近年來鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院肛腸外科進行技術(shù)創(chuàng)新，應用以直腸黏膜環(huán)切術(shù)為基礎，再加上直腸黏膜柱狀縫扎、直腸周圍硬化劑注射、肛門環(huán)縮術(shù)四聯(lián)經(jīng)肛門入路手術(shù)治療重度直腸脫垂，全部取得了成功?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本科自2011年1月至2012年6月收治的Ⅲ度直腸脫垂患者共19例，其中男性11例，女性8例；年齡16～62歲，平均(46.5±11.2)歲；病程1～25年，平均(5.5±5.6)年。納入標準：所有患者均有排便時直腸黏膜、肛管、直腸全層和部分乙狀結(jié)腸向下移位，脫出肛門外，肛門松弛且收縮無力，同時發(fā)生黏膜充血、水腫、潰瘍、出血等臨床表現(xiàn)，脫出程度在10cm以上，呈桶狀外觀，手法復位困難。排除標準：有精神疾病以及嚴重認知功能障礙不能良好配合治療的；合并重要臟器器質(zhì)性病變或嚴重功能異常不適宜手術(shù)的；年老體弱和惡病質(zhì)者。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準備 患者需完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌；根據(jù)需要選擇行結(jié)腸傳輸試驗、排糞造影、盆腔造影、結(jié)腸鏡檢查、腹盆腔CT及MRI等檢查，了解腸道動力情況，有無出口梗阻情況，排除腸道、盆底器質(zhì)性病變；術(shù)前清潔腸道。

1.2.2手術(shù) 手術(shù)選用腰麻、硬膜外麻醉、全麻或以上麻醉方式的復合?；颊呷〗厥换蛘鄣段?，擴肛后術(shù)區(qū)消毒，拉開肛管置入肛管支撐套并妥帖固定；于齒線上1 cm處、2～3.5 cm間(依據(jù)腸腔大小、黏膜松弛和脫垂程度適宜選擇)黏膜下各縫一荷包，必要時在兩荷包中間加縫一荷包，選擇合適口徑一次性直腸吻合器，環(huán)形切除兩荷包間直腸黏膜并吻合。自手術(shù)體位“4、8、12”點或“2、6、10”點位取可吸收線以吻合口開始由外向內(nèi)連續(xù)鎖邊縫合三道，使縫合后縫扎黏膜順直腸長軸成柱狀，縫合深度以帶少量淺層直腸環(huán)肌為宜，縫合寬度依據(jù)腸腔大小及黏膜松弛程度在1～2.5 cm間，針距0.8～1.5 cm，縫合范圍需接近或超出直腸脫出長度，縫合時注意牽引力度，盡量拉緊，且有利于下一針的操作，最后一針拉緊后原位打結(jié)。再次腸腔內(nèi)消毒，在三道縫扎柱狀線之間，取1∶1(1%利多卡因：消痔靈)消痔靈利多卡因注射液于直腸黏膜下、直腸外松弛的支持組織間(直腸周圍間隙)均勻注射，總量為10～20 ml。退出肛管支撐套，肛周消毒，于12、6點位肛緣近肛白線位置取尖刀片各戳一小口寬約1 mm，深約2 mm，依托2小切口，大圓針帶7號可吸收線于內(nèi)外括約肌間溝之間繞肛一周，收緊此線后打結(jié)，以肛門大小恰容納兩指為宜，將線結(jié)包埋入小切口內(nèi)，閉合切口。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后留置肛管2 d，麻醉清醒后當天可少量進水，次日后無渣流質(zhì)飲食，5 d后恢復正常飲食；必要時予以靜脈營養(yǎng)支持和抗生素防治感染；術(shù)后注意排便情況，根據(jù)需要以潤腸通便藥物輔助排便；保持肛周清潔，根據(jù)需要隨時換藥；術(shù)后半月內(nèi)避免過量活動和重體力勞動；每月復診一次至半年。

2 結(jié)果

本組19例患者經(jīng)術(shù)后6個月隨訪，痊愈17例(89.5%)，臨床癥狀完全消失，排便時未再有腫物脫出；2例(10.5%)間斷排便時環(huán)形腫物脫出，脫出長度在1.5 cm以內(nèi)，便后即自行回縮入肛，發(fā)作不頻繁，以大便干結(jié)用力排便或腹瀉后多次排便時出現(xiàn)。

3 討論

重度直腸脫垂是肛腸科疑難病癥，一般病史較長，反復重度脫出嚴重影響患者的生活質(zhì)量，本病的發(fā)病原因尚未完全明了，可能與先天發(fā)育、營養(yǎng)、精神狀況、創(chuàng)傷等有關(guān)。近年來我國黃乃健、李殿偉等通過對大量的直腸脫垂動物標本進行采集，構(gòu)建動物模型進行研究，提出了直腸脫垂的實質(zhì)是直腸與直腸相互套疊，套疊的入口平面多在直腸壺腹部，較低且較為恒定，即便是脫垂腸管較長，也是低位腸管脫垂牽引高位腸管，使高位腸管下降，而不是乙狀結(jié)腸與直腸相套疊[2]。

直腸黏膜環(huán)切術(shù)(PPH術(shù))通過一次性直腸吻合器環(huán)形切除直腸下段一圈黏膜后形成瘢痕環(huán)[3]，以瘢痕環(huán)為基礎向內(nèi)做三道直腸黏膜的柱狀縫扎，從而形成與瘢痕環(huán)垂直的三條縱形瘢痕[4]，成穩(wěn)定的支架結(jié)構(gòu)，順應性降低，不易變形，而在三條縱形瘢痕之間進行了直腸周圍硬化劑注射[5]，使注射部位產(chǎn)生無菌性炎癥反應，與手術(shù)瘢痕一道和直腸周圍的支持組織產(chǎn)生粘連，避免了直腸的再次脫出；肛門緊縮術(shù)通過縮窄肛門[6]，使肛內(nèi)組織不易脫出，早期有利于手術(shù)部位瘢痕的形成和與周圍組織的粘連，后期可吸收線吸收后局部形成纖維增生環(huán)，解決了患者肛門松弛問題，也部分緩解了患者肛門功能不佳的情況，進一步防止了直腸再次脫垂。本手術(shù)的要點：①直腸黏膜環(huán)切術(shù)環(huán)切部位不宜過高，以吻合口在齒線上1 cm為宜，切除范圍不宜過窄，寬度最好超過2 cm，以利瘢痕環(huán)的形成。②直腸黏膜柱狀縫扎應依據(jù)腸腔的大小和脫垂的程度選擇合適的縫扎寬度和針距，縮窄腸腔可以減少上段腸段疝入的機會，連續(xù)縫合時縫線要拉緊，增強柱狀縫扎的效果，以促縱形瘢痕的可靠形成，縫扎范圍應接近或超出脫垂范圍，以保障縱形瘢痕的支撐效果。③直腸周圍硬化劑注射應在直腸黏膜下和直腸外支持組織間成縱形柱狀分布，注射部位應在柱狀縫扎形成的柱狀線之間進行，要遠離縫扎線，以免局部反應過重組織壞死。④肛門緊縮要適度，過大容易再次脫垂，過小影響排便，大小以喇叭筒形肛門鏡正好能置入為宜。⑤手術(shù)過程要注意無菌、微創(chuàng)操作，縫合線以無損傷、可吸收線為宜，可以提高手術(shù)效果。

本組病例未納入盆底下陷、盆底功能不全、腹內(nèi)臟器脫垂的患者，如果合并以上情況還需加做經(jīng)腹盆底修復，直腸等脫垂臟器的可靠懸吊等手術(shù)[7]。嚴重的直腸脫垂患者，肛門功能差，肛門部括約肌收縮乏力，術(shù)后還需要進行積極的康復指導和功能鍛煉，以期肛門功能的進一步恢復。

[1] 楊新慶.直腸脫垂的診斷與治療.大腸肛門病外科雜志，2005,3:174-175.

[2] 黃乃健,李殿偉，等. 直腸脫垂動物標本的采集和動物模型的建立探索發(fā)病機理和最佳治療方法. 中國肛腸病雜志, 2006,26(l):18.

[3] 張連陽, 劉寶華, 文亞淵, 等.圓形吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)治療直腸黏膜脫垂的療效.第三軍醫(yī)大學學報 2004,26:1042-1044.

[4] 魏富堂.直腸黏膜梯形柱狀縫扎聯(lián)合術(shù)式治療完全性直腸脫垂.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18(10):1138-1139.

[5] 潘少驊.直腸脫垂診治近況. 結(jié)直腸肛門外科，2007,13(3):203.

[6] 王連生.經(jīng)肛三聯(lián)術(shù)治療Ⅲ度直腸脫垂15例臨床體會.結(jié)直腸肛門外科，2010,16(6):370-371.

[7] 馬樹梅, 王曉鋒, 李華山. 直腸脫垂常見的經(jīng)腹術(shù)式選擇. 世界華人消化雜志，2010, 18:3281-3286.

450007 鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院肛腸外科(侯超峰),普外科(錢躍軍);鄭州市航海西路社區(qū)衛(wèi)生服務中心(馮慧麗)