于作華 李云宏 岳玉成 劉九德 許廣元 劉英文

硬膜外血腫是創(chuàng)傷神經(jīng)外科常見病，占顱內(nèi)血腫30%［1］，其中有一部分是由顱骨骨折線處板障靜脈出血而引起。因此，手術(shù)針對(duì)骨折線板障靜脈出血而采取的止血措施成為手術(shù)成敗的關(guān)鍵。如果止血不確切，易引起硬膜外血腫復(fù)發(fā)。常規(guī)方法為以骨蠟密封骨折線即可，但對(duì)粉碎的不穩(wěn)定的顱骨骨折，此方法不能奏效，因骨折端的錯(cuò)動(dòng)將使骨蠟脫落、失去作用而招致硬膜外血腫再發(fā)。我科于2009年2月至2011年10月采用鈦連接片將不穩(wěn)定的顱骨骨折轉(zhuǎn)變?yōu)榉€(wěn)定的顱骨骨折，再應(yīng)用骨蠟封閉方法治療粉碎性顱骨骨折致難治性硬膜外血腫患者23例，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下，以期對(duì)同道有所幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年2月至2011年10月，我科共應(yīng)用鈦連接片固定顱骨粉碎骨折結(jié)合骨蠟密封的方法治療粉碎性顱骨骨折伴硬膜外血腫患者23例，其中男18例，女5例;加速性損傷9例，減速性損傷14例;額部及前顱窩底骨折6例，顳部及中顱窩骨折10例，頂部5例，枕部2例。全部為粉碎性骨折伴硬膜外血腫形成。15例無明確腦挫裂傷，8例伴輕微腦挫裂傷或蛛網(wǎng)膜下腔出血。骨瓣全部還納。術(shù)中探查見出血來源均為骨折線出血(硬膜血管源性硬膜外血腫及伴腦挫裂傷重去除顱骨瓣者未納入本組病例)。

1.2 材料 所用鈦連接片為美國Bioplate Inc.生產(chǎn)的鈦連接片(顱骨內(nèi)固定系統(tǒng))，規(guī)格型號(hào)為812037，固定螺釘采用與之配套的自鉆釘，規(guī)格型號(hào)為SCD30505。

1.3 手術(shù)方法 按CT影像所示血腫的部位、范圍取相應(yīng)部位蹄形切口或標(biāo)準(zhǔn)外行大骨瓣切口，常規(guī)顯露顱骨及成骨瓣，清除硬膜外血腫，觀察明確出血來源，電灼硬膜上出血點(diǎn)，骨折線有出血，如骨折線兩側(cè)骨質(zhì)穩(wěn)定，則以一定壓力用骨蠟封閉骨折線，常達(dá)滿意止血。如骨折線兩側(cè)骨塊不穩(wěn)定，則單純用骨蠟常難奏效，此時(shí)，以1-2枚鈦連接片將骨折線兩側(cè)骨塊固定，使之穩(wěn)定不發(fā)生相互錯(cuò)動(dòng)，再以骨蠟封閉骨折線，止血效果則多滿意。如清除血腫后血腫腔較大，可于骨折線對(duì)應(yīng)處內(nèi)板下墊以明膠海綿，懸吊硬膜，以貼附托住骨蠟及加強(qiáng)止血效果。查無出血，常規(guī)復(fù)位骨瓣，骨瓣中心三點(diǎn)硬膜懸吊，顱骨鎖三點(diǎn)固定骨瓣。如骨瓣碎為多塊，則先以耳腦膠或鈦連接片拼接后復(fù)位固定。硬膜外置引流管后常規(guī)關(guān)顱。

2 結(jié)果

23例患者術(shù)后24 h復(fù)查頭CT，血腫腔無殘留，效果滿意?；颊呔謴?fù)良好，無血腫再發(fā)及感染病例。

3 討論

硬膜外血腫伴顱骨骨折是創(chuàng)傷神經(jīng)外科非常常見的疾患，最常見部位是額顳部或頂顳部［1］。硬膜外血腫出血來源多是骨折線損傷后的硬膜血管，常見是腦膜中動(dòng)脈及其分支、硬腦膜中靜脈、篩前動(dòng)靜脈、硬腦膜靜脈竇、或板障靜脈破裂出血所致［2］。有明確出血血管的硬膜外血腫臨床處理容易，血腫復(fù)發(fā)率低。但有時(shí)臨床常見硬膜外血腫是由骨折線處板障靜脈出血引起，止血需用骨蠟將骨折線封閉，對(duì)非粉碎性骨折，骨折線兩側(cè)骨質(zhì)穩(wěn)定，止血滿意，而對(duì)于粉碎性骨折，且骨折線向骨窗緣以外延伸，骨緣成多碎塊樣，極不穩(wěn)定，此時(shí)骨折線出血以骨蠟封閉后，由于骨塊間互相錯(cuò)動(dòng)，骨蠟容易脫落再發(fā)出血，這也成為硬膜外血腫復(fù)發(fā)的主要原因。而應(yīng)用鈦連接片將不穩(wěn)定的骨緣骨折變成穩(wěn)定的骨折，再應(yīng)用骨蠟止血，則避免了骨蠟脫落再發(fā)出血，實(shí)踐證明，此方法止血可靠滿意，無硬膜外血腫復(fù)發(fā)病例。同時(shí)，由于鈦連接片將粉碎顱骨骨折固定后，恢復(fù)顱骨的穩(wěn)定性及保護(hù)功能，可避免腦繼發(fā)損傷。

［1］王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué).武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2004:443.

［2］劉明鐸.實(shí)用顱腦損傷學(xué).第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2003:276.