蔡昭美
廣西北海市衛(wèi)生學(xué)校附屬醫(yī)院,廣西北海 536100
妊娠合并糖尿病(GDM)主要是指在妊娠期間初次發(fā)生的程度不同的高血糖。若在妊娠期間發(fā)生GDM,那么妊娠就具有很大的危險(xiǎn)性,不僅對母體有影響,還對嬰兒的健康產(chǎn)生制約,盡管GDM癥狀在生產(chǎn)結(jié)束后就會(huì)恢復(fù)如常,然而在產(chǎn)后發(fā)展成為2型糖尿病的概率也是非常高的,同時(shí)胎兒長期處在高糖的環(huán)境中,可以導(dǎo)致胎兒發(fā)育異常,也會(huì)增加胎兒在未來患糖尿病的可能[1],所以,要及早發(fā)現(xiàn)、全面干預(yù)、積極治療。現(xiàn)報(bào)道如下。
以下的標(biāo)準(zhǔn)中若有一條相符便診斷為GDM:①有2次或更多次FBG值不低于5.8mmol/L。②在OGTT的4項(xiàng)數(shù)值中有2項(xiàng)已經(jīng)超過常規(guī)范圍。③50gGCT60min內(nèi)的血糖值超過11.1mmol/L,同時(shí)FBG已經(jīng)高于5.8mmol/L[2]。為了便于管理,將GDM分成不同級(jí)別,A1級(jí):FBG<5.8mmol/L,控制飲食,在飯后120min后血糖值已經(jīng)<6.7mmol/L;FBG>5.8mmol/L,控制飲食,經(jīng)飲食控制,在飯后120min后血糖值已經(jīng)超過6.7mmol/L,屬A2級(jí)。
我國通常選擇75gOGTT。其中OGTT的操作方法為:OGTT前3d飲食要正常,攝取碳水化合物的量不得低于150~200g/d,FBG檢查前8~14h不得進(jìn)食,接著把75g的葡萄糖置于200~300mL的水中,服用時(shí)間為5min,分別在葡萄糖使用前以及葡萄糖使用后的1h、2h、3h時(shí)抽取靜脈血,測量其血漿葡萄糖數(shù)值[3]。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為:以上各項(xiàng)的常規(guī)血糖值依次為5.6mmol/L,10.3mmol/L,8.6mmol/L,6.7mmol/L[4]。若有兩項(xiàng)甚至更多的數(shù)值超過常規(guī)范圍,那么被診斷是妊娠合并糖尿病癥。若僅有一項(xiàng)超標(biāo)則診斷是糖耐量異常。
對于GDM的孕婦而言,一般不會(huì)有顯著性的癥狀,未經(jīng)檢測空腹內(nèi)的血糖值是很難確診的,所以應(yīng)該在妊娠24~28周內(nèi)進(jìn)行檢測[5],因?yàn)檫@一時(shí)期的胰島素能量達(dá)到最大,同時(shí)還能夠避免一些由于糖尿病給母嬰帶來的不利:①50gGCT(葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn))的時(shí)間:無GDM高危因素的孕婦當(dāng)其妊娠期在24~28周時(shí),要進(jìn)行50gGCT。若孕婦具有導(dǎo)致GDM的高危因素,那么在第一次接受檢查的時(shí)候要予以50克GCT,假設(shè)其血糖值在常規(guī)范圍內(nèi),那么在妊娠24周時(shí)再予以50gGCT[6]。②GDM的高危因素包括:足月的新生兒有呼吸窘迫綜合癥分娩史、死胎史、胎兒畸形史、自然流產(chǎn)史、GDM史、巨大兒分娩史、早孕空腹尿糖陽性、多囊卵巢綜合癥患者、糖尿病家族史、肥胖等。若孕婦有以上因素,那么要及時(shí)予以排查[7]。③排查方法:隨機(jī)服用50g葡萄糖(置于200mL的水中),服用時(shí)間5min,1h后抽取微量末梢血或靜脈血檢查其血糖。若血糖不低于7.8mmol/L,則50gGCT異常,要予以75g或100gOGTT;50gGCT1h的血糖值超11.1 mmol/L,應(yīng)先進(jìn)行FBG檢查,若FBG超過5.8mmol/L,那么無需再進(jìn)行OGTT,若FBG在常規(guī)范圍內(nèi)要馬上予以O(shè)GTT檢查[8]。倘若妊娠24~28周檢測均正常,但是在妊娠晚期檢測出胎兒為巨大兒、羊水量多等,應(yīng)進(jìn)行多次排查。
部分學(xué)者[9]覺得GDM患者每天的總熱量應(yīng)該為標(biāo)準(zhǔn)體重×25~30kcal。以此為前提,應(yīng)加150kcal到妊娠前半期,350kcal到妊娠后半期。kg(標(biāo)準(zhǔn)體重)=cm(身高)-105,其中三大營養(yǎng)素比例為:每天的總熱量中有50%~60%的碳水化合物,15%~20%的蛋白質(zhì),20%~30%的脂肪,BMI(體重指數(shù))=kg(孕前體重)/m2(身高2),18:00~24:00正常,低于18是消瘦體型,超過24是超重,超過25是肥胖體型[10]。假設(shè)體型肥胖或超重,應(yīng)適當(dāng)?shù)慕档椭镜臄z入量,加大碳水化合物的比例。假設(shè)體型消瘦,應(yīng)加大脂肪的比例。用餐的次數(shù)分成3小餐、3大餐,每餐熱量的攝入分別是早餐20%、中餐35%、晚餐30%[11]。早中晚的補(bǔ)充量為5%。據(jù)臨床證明,食物治療是最難把握的方法,為了保證食物治療的效果,部分學(xué)者[12]指出選擇同類熱量食物取代脂肪量高的食物,這不僅滿足患者對食物的需要,還能夠均衡膳食,治療效果顯著。
適當(dāng)運(yùn)動(dòng)能加強(qiáng)機(jī)體對胰島素的敏感性,同時(shí)促進(jìn)葡萄糖的利用,對降低血糖有一定幫助[13]。GDM患者要在用餐結(jié)束后適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)。但是運(yùn)動(dòng)的時(shí)間應(yīng)在20~30min內(nèi),運(yùn)動(dòng)時(shí)心率每分鐘不得超過120次[14]。運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目要有一定的節(jié)奏性,不宜過于激烈。然而,先兆早產(chǎn)或者合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥者不適于進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。
當(dāng)飲食調(diào)整3~5 d的時(shí)候?qū)υ袐D進(jìn)行全天血糖監(jiān)測,若患者出現(xiàn)以下癥狀一定要選擇胰島素予以治療:患者的血糖不能得到很好地控制甚至是胎兒過大時(shí);飲食控制后有酮癥或由于熱量增加血糖高于標(biāo)準(zhǔn)時(shí);當(dāng)GDM達(dá)到A2級(jí)時(shí);研究還表明[15]BMI≥30的GDM患者亦必須應(yīng)用胰島素治療。經(jīng)過臨床治療得出選擇胰島素治療能夠有效地避免巨大兒的出現(xiàn)。對于GDM患者而言,最好的藥物治療選擇便是胰島素。現(xiàn)在,胰島素基本上都是人工合成的,在孕期使用不會(huì)導(dǎo)致抗體的形成[16]。中效胰島素與皮下注射短效融合使用是較普遍的方法。胰島素的劑量一般是以受孕時(shí)間和孕婦體重計(jì)算的,而后依據(jù)病人的血糖情況適當(dāng)予以調(diào)整[17]。若重復(fù)皮下注射胰島素后患者依舊呈高血糖狀況,如條件許可應(yīng)選擇胰島素泵。臨床表示胰島素泵在效果上要優(yōu)于皮下注射胰島素。超短效的人胰島素類似物在藥效上的發(fā)揮速度要超過一般的人胰島素,其藥效時(shí)間短,在妊娠期餐前應(yīng)用能夠有效控制孕婦餐后血糖,而且下餐前出現(xiàn)發(fā)生低血糖的幾率也減少,其效果比胰島素治療的更顯著[18]。
現(xiàn)在關(guān)于GDM的研究,較為熱門的一個(gè)話題就是優(yōu)降糖。研究表明[19]優(yōu)降糖的胎盤通透性極低,有學(xué)者比較了優(yōu)降糖和胰島素治療GDM的療效,結(jié)果發(fā)現(xiàn)優(yōu)降糖與胰島素,有相同的療效,得出GDM患者的妊娠情況的好壞重點(diǎn)就在于是否能夠有效地控制血糖。就其他的口服降糖藥而言,例如二甲雙胍,它是FDA驗(yàn)證通過的B類藥物,現(xiàn)在研究并沒有察覺出它會(huì)對胎兒的發(fā)育產(chǎn)生任何副作用,能有效地抑制GDM的發(fā)展 。2008年在美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)上表示,若孕期口服的降糖藥在沒有證實(shí)其有效性及安全性時(shí),是不允許在臨床中大量使用的,然而可以根據(jù)患者的情況選擇適當(dāng)?shù)目诜堤撬帯?/p>
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