趙 梁 鄭 明 宋 衛(wèi) 林鳳飛

廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院骨科，福建福州 350007

肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床上多見，為肩峰外側(cè)受到直接或間接暴力所致，多伴有肩鎖韌帶和喙鎖韌帶同時斷裂。早期有人應(yīng)用克氏針固定或鎖骨鉤鋼板治療，效果不佳。對于TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)損傷[1]，是否修復(fù)喙鎖韌帶存在著不同的看法。肩鎖關(guān)節(jié)脫位主要是由于肩鎖、喙鎖韌帶斷裂及三角肌、斜方肌鎖骨附著處撕裂所導(dǎo)致的鎖骨移位，其中喙鎖韌帶是肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)。修復(fù)或重建喙鎖韌帶有利于良好的復(fù)位和穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)。為探討應(yīng)用同種異體肌腱重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床療效，該院2009年7月—2012年12月于期間采用同種異體肌腱配合Arthrex加強縫線重建喙鎖韌帶對肩鎖關(guān)節(jié)脫位進行手術(shù)治療，對臨床療效進行觀察，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院骨科接受治療的TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者6例，其中男4例，女2例；年齡30～52歲，平均43歲。右側(cè)4例，左側(cè)2例，均為新鮮脫位，有明確肩部外傷史，臨床上查體出現(xiàn)鋼琴樣體征，X射線上表現(xiàn)為完全脫位。

1.2 主要材料

同種異體韌帶來源為深凍下肢肌腱。

1.3 手術(shù)方法

采用肌間溝臂叢麻醉，仰臥位，患肩墊高，作肩峰前下方經(jīng)鎖骨外端做弧形切口，顯露鎖骨外端和肩鎖關(guān)節(jié)，喙突不做常規(guī)顯露。術(shù)中可見破裂的肩鎖關(guān)節(jié)囊以及斷裂的喙鎖韌帶，清理脫位的關(guān)節(jié)間隙，按壓鎖骨達到解剖復(fù)位，以2枚直徑2.0mm克氏針自肩峰外側(cè)穿過肩鎖關(guān)節(jié)固定于鎖骨遠端。在喙突正上方沿錐狀韌帶及斜方韌帶在鎖骨的止點處以直徑3.5 mm的鉆頭鉆2個距離為1.5 cm的骨道，以手指探查喙突基底部，緊貼喙突進行分離制造軟組織孔道，穿過引導(dǎo)鋼絲，將合適長度的同種異體肌腱的兩端以2號不吸收愛惜邦縫合線編織約2 cm，利用引導(dǎo)鋼絲將同種異體肌腱和1根Arthrex加強縫線同時繞過喙突基底部的軟組織孔道，引進鎖骨外側(cè)骨道，拉緊Arthrex加強縫線，將Arthrex加強縫線打結(jié)，拉緊異體肌腱并重疊交叉，用不吸收愛惜邦縫合線編織對肌腱進行縫合并于鎖骨的附著處對斜方肌和三角肌進行修復(fù)，縫合深筋膜。術(shù)后逐步鍛煉肩關(guān)節(jié)功能，6周后將克氏針拔出。

2 結(jié)果

根據(jù)Karlsson標(biāo)準(zhǔn)[2]，根據(jù)患者的術(shù)后影像學(xué)檢查，結(jié)合局部功能恢復(fù)情況對療效進行綜合判定。優(yōu)：無疼痛，肌力恢復(fù)正常，肩關(guān)節(jié)活動自如，影像學(xué)顯示關(guān)節(jié)復(fù)位，肩鎖關(guān)節(jié)間隙<5mm；良：微痛，功能受限，肌力中度，肩關(guān)節(jié)可活動90°以上，影像學(xué)顯示肩鎖關(guān)節(jié)間隙在5～10mm間；差：疼痛，肌力差，肩關(guān)節(jié)活動受限，影像學(xué)顯示肩鎖關(guān)節(jié)仍脫位。

對6例患者進行為期6～24個月的隨訪，平均隨訪時間為14.5個月。切口均為一期愈合，并按Karlsson標(biāo)準(zhǔn)評估：優(yōu)4例，良2例。

3 典型病例

患者，女，40歲，摔傷，患者自述右側(cè)肩部疼痛，因活動受限1 d入院。查體：右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)處腫脹、壓痛，琴鍵征陽性，X線片示右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)3度脫位。入院后4 d行右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)切開復(fù)位，克氏針固定，喙鎖韌帶重建。術(shù)前、術(shù)后X線見圖1、圖2。

圖1 術(shù)前X線圖

圖2 術(shù)后X線圖

4 討論

4.1 肩鎖關(guān)節(jié)的解剖生理

肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要依靠韌帶來維持，包括肩鎖韌帶及其囊外的喙鎖韌帶[3]，另外三角肌、斜方肌越過關(guān)節(jié)，也對肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起到了一定的作用。肩胛骨和上肢主要依賴上述韌帶而懸吊于鎖骨，其中喙鎖韌帶的作用最為重要，由斜方韌帶和錐狀韌帶組成。手術(shù)治療在于重建一個穩(wěn)定的肩鎖關(guān)節(jié)，還要保證患者無痛苦，恢復(fù)正常肩鎖關(guān)節(jié)的良好功能,并且無創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥的發(fā)生。

4.2 傳統(tǒng)手術(shù)的不足

目前對肩鎖關(guān)節(jié)脫位進行治療的的傳統(tǒng)切開或閉合術(shù)由于對于損傷的喙鎖韌帶并未進行修補或重建，故存在一定的脫位復(fù)發(fā)率[5]。喙鎖螺釘采用螺釘貫穿鎖骨與喙突，對喙鎖及肩鎖間的微動進行了一定的限制[6]。如果鋼板內(nèi)固定取出過晚，會導(dǎo)致患者的肩鎖關(guān)節(jié)融合，從而使得肩關(guān)節(jié)活動受限。而類似可吸收縫線所作固定均為臨時固定作用，對于喙鎖韌帶修復(fù)或重建后的生物固定對于肩關(guān)節(jié)的永久固定和復(fù)位具有重要的作用[7]。

4.3 本手術(shù)的合理性和優(yōu)勢特色

同種異體肌腱重建肩關(guān)節(jié)韌帶作為一種較新的手術(shù)方法越來越受到國內(nèi)外的重視。由于自體肌腱來源有限，異體肌腱又普遍存在免疫原的問題。經(jīng)實驗和臨床研究表明，膠原纖維本身不會產(chǎn)生明顯的抗原性[8]，特別經(jīng)深低溫冷凍處理后，異體肌腱在力學(xué)性質(zhì)不受影響的情況下不會引起全身的免疫反應(yīng)，無免疫原性[9～10]，這與我們的研究相同。同時該手術(shù)方法修復(fù)時間短且安全有效[11]。在該研究中施行手術(shù)的6例患者中感覺無疼痛，肌力恢復(fù)正常的患者且肩關(guān)節(jié)可自由活動，復(fù)位良好的患者4例，感覺微痛和功能受限的患者以及肩關(guān)節(jié)可活動90°以上，影像學(xué)顯示肩鎖關(guān)節(jié)間隙在5～10mm間的患者2例。所有患者切口均一級愈合，未見患者免疫排斥等不良反應(yīng)。

該研究應(yīng)用同種異體肌鍵重建喙鎖韌帶，可有效對喙鎖韌帶進行重建，有效穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)。術(shù)中使用的Arthrex加強縫線也提供了肩鎖關(guān)節(jié)的早期穩(wěn)定，減少早期異體肌腱的承載力，避免異體肌腱早期發(fā)生斷裂、疲勞，有利于重建的喙鎖韌帶腱-骨愈合。克氏針的使用不僅可以維持手術(shù)中的肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，促進殘余關(guān)節(jié)囊和肩鎖韌帶的無張力縫合，而且能夠維持術(shù)后的肩鎖關(guān)節(jié)的復(fù)位與穩(wěn)定，為重建的喙鎖韌帶愈合創(chuàng)造條件[12]。

5 結(jié)論

TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者應(yīng)用同種異體肌腱配合Arthrex加強縫線重建喙鎖韌帶，手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、療效滿意，值得臨床推廣。

[1]Salem KH,Schmelz A.Treatment of Tossy III acromioclavicular joint injuries using hook plates and ligament suture[J].Journal of orthopaedic trauma,2009,23(8):565-569.

[2]LIN B,LIAN K,GUO L,et al.Comparative study on treating complete dislocation of acromioclavicular joint with three different methods[J].Chinese Journal of Traumatology,2004,7(2):101-107.

[3] Gonzalez Lomas G,Javidan P,Lin T,et al.Intramedullary acromioclavicular ligament reconstruction strengthens isolated coracoclavicular ligament reconstruction in acromioclavicular dislocations[J].American Journal of Sports Medicine,2010,38(10):2113-2122.

[4]Shin SJ,Yun YH,Yoo JD.Coracoclavicular ligament reconstruction for acromioclavicular dislocation using 2 suture anchors and coracoacromial ligament transfer[J].American Journal of Sports Medicine,2009,37(2):346-351.

[5] Yoo JC,Ahn JH,Yoon JR.Clinical results of single-tunnel coracoclavicular ligament reconstruction using autogenous semitendinosus tendon[J].American Journal of Sports Medicine,2010,38(5):950-957.

[6]Ruchelsman DE,Christoforou D,Rokito AS.Ipsilateral nonunions of the coracoid process and distal clavicle--a rare shoulder girdle fracture pattern[J].Bulletin of the NYU hospital for joint diseases,2010,68(1):33-37.

[7]Lee SJ,Keefer EP,McHugh MP.Cyclical loading of coracoclavicular ligament reconstructions:a comparative biomechanical study [J].American Journal of SportsMedicine,2008,36(10):1990-1997.

[8]Scheffler SU,Schmidt,T,Gangey I,et al.Fresh-frozen free-tendon allografts versus autografts in anterior cruciate ligament reconstruction:delayed remodeling and inferior mechanical function during long-term healing in sheep[J].Arthroscopy,2008,24(4):448-458.

[9]Jones,DB,Huddleston PM,Zobitz ME,et al.Mechanical properties of patellar tendon allografts subjected to chemical sterilization[J].Arthroscopy,2007,23(4):400-404.

[10]Basile P,Dadali T,Jacobson J,et al.Freeze-dried tendon allografts as tissue-engineering scaffolds for Gdf5 gene delivery[J].Molecular therapy,2008,16(3):466-473.

[11]Hoburg AT,Keshlaf S,Schmidt T.Effect of electron beam irradiation on biomechanical properties of patellar tendon allografts in anterior cruciate ligament reconstruction [J].American Journal of Sports Medicine,2010,38(6):1134-1140.

[12]孫賀,張義龍,李哲,等.同種異體肌腱重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠端骨折23例[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù),2010,14(44):8331-8334.