李永春

云南省昆明市延安醫(yī)院呈貢區(qū)醫(yī)院,云南昆明650500

我科收治內(nèi)科危重病人，多以急性心肌梗塞、慢性心功能衰竭、慢性腎功能衰竭及腦血管意外、糖尿病酮癥酸中毒、急性上消化道出血為多見。以往多采用7號頭皮靜脈穿刺針行四肢淺表靜脈穿刺，對休克及輸甘露醇的病人由于滴速慢，往往達不到預期的效果，搶救腦血管意外的病人時，因顱內(nèi)高壓病人煩燥不安，每天給予：20%甘露醇 125～250 mL，靜脈滴注 4～6 h/次、反復穿刺，針頭易脫出及剌破血管造成多次重穿，易損傷血管，增加了感染機會，給患者帶來很大的痛苦。為探究中心靜脈穿刺置管在危重病人中的應用與護理方法，該院自1999年1月開展了中心靜脈穿刺置管，減輕了病人的痛苦并提高了搶救成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1999年1月—2012年10月行中心靜脈穿刺置管165例，其中在右鎖骨上行右鎖骨下靜脈穿刺置管140例，行股靜脈穿刺10例，行右頸內(nèi)靜脈穿刺15例。年齡19～75歲,平均置管8.5天。除1例鎖骨下靜脈穿刺失敗改行服靜脈置管外，其余均首次試穿成功。無發(fā)生氣胸、血胸、氣管損傷及空氣栓塞等并發(fā)癥。病例中腦血管意外者85例，慢性心功能衰竭者37例，上消化道出血引起的休克病人10例，急性心肌梗塞者15例，糖尿病酮癥酸中毒者10例，慢性腎功能衰竭者8例。

2 用物準備

均采用美國B/BRAUN公司生產(chǎn)的CVP穿刺包1個，無菌手套2付，無菌5 mL注射器2付，6～7號針頭各1根，靜脈切開包 1個，25～100 u/mL肝素鹽水 500 mL/瓶，2%利多卡因、生理鹽水各1支，肝素帽1個，9 cm×10 cm一次性敷貼1個，安爾碘1瓶、無菌綿球數(shù)個。

3 病人準備

向病人及家屬講解中心靜脈穿刺置管的目的、必要性、此操作可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，置管過程，術(shù)中配合，術(shù)后注意事項，簽署知情同意書。

4 穿刺方法

4.1 右鎖骨上行右鎖骨下靜脈穿刺

4.1.1 體位 患者取仰臥位，肩下墊一小枕，頭低15～25°并偏向左例，穿刺側(cè)肩部略上提外展。

4.1.2 穿刺點選擇 胸鎖乳突肌外側(cè)緣，與鎖骨上緣所形成的夾角，該角平分線之頂端或其后0.5～1 cm處為穿刺點[1]，并用龍膽紫作標記。

4.1.3 穿刺步驟 整個過程嚴格遵守無菌操作：①穿刺局部皮膚用安爾碘消毒，術(shù)者及助手將無菌用品準備齊全并置于無菌區(qū)內(nèi)，戴無菌手套，鋪無菌巾單。穿刺局部用2%利多卡因浸潤麻醉。②用含10～100 u/mL肝素鹽水2 mL試穿，以胸鎖關節(jié)方向取水平面呈30～40°角進針，邊進針邊抽回血，一般進針2.5～4 cm即達鎖骨下靜脈。見回血后改穿刺包內(nèi)穿刺針沿試穿方面穿刺，成功后分別送入導鋼絲，擴皮針及導管，導管送入長度為12～14 cm。③回吸通暢后用肝素鹽水5 mL沖管，并用肝素帽鎖緊，用縫線將導管外翼小孔與皮膚縫合固定。④安爾碘再次消毒導管入口處皮膚及縫針處皮膚，等干后用一次性敷貼覆蓋固定。⑤連接輸液裝置。

4.2 右頸內(nèi)靜脈置管術(shù)

4.2.1 體位 病人取仰臥垂頭位，頭伸展轉(zhuǎn)向左側(cè)，肩下墊一小枕。

4.2.2 穿刺點選擇 選用高位頸內(nèi)靜脈置管，操作者用左手食指于右胸鎖乳突肌內(nèi)緣環(huán)狀軟骨水平處觸之頸內(nèi)動脈搏動，在搏動最明顯處右側(cè)旁開0.8 cm處作為穿刺點[2]，用龍膽紫作標記。

4.2.3 穿刺步驟 整個過程嚴格遵守無菌操作。①同鎖骨下靜脈穿刺。②用含10～100 u/mL肝素鹽水2ml試穿，進針方向朝向同側(cè)乳頭，針軸與皮膚呈30～40°角進針，向下向后及稍向外進針，邊進針邊抽回血，有回血后改穿刺包內(nèi)穿刺針穿刺，成功后分別送入導鋼絲，擴皮針及導管，導管送入長度為13～15 cm。③同鎖骨下靜脈穿刺。

4.3 股靜脈穿刺

4.3.1 體位 病人取仰臥位，穿刺側(cè)下肢伸直外展外旋。

4.3.2 穿刺點選擇 腹股溝韌帶與股動脈交匯點下1 cm，股動脈內(nèi)側(cè)緣0.5 cm處[3]。

4.3.3 穿刺步驟 整個過程嚴格無菌操作。①穿刺側(cè)會陰部備皮，常規(guī)消毒皮膚，直徑為15 cm，鋪巾單，用2%利多卡因局部浸潤麻醉。②用含10～100 u/mL肝素鹽水2 mL試穿，從穿刺點朝頭側(cè)方向與皮膚呈30～45°角進皮后與股動脈平行緩慢進針，進針深度為2～5 cm，邊進針邊抽回血，見回血后改穿刺包內(nèi)穿刺針穿刺，成功后分別置入導鋼絲，擴皮針及導管，導管置入長度為15～18 cm，拔出導絲。③同鎖骨下靜脈穿刺。

5 護理方法

①經(jīng)常巡視病房，觀察病人的神志，生命體征、輸液量、滴速、種類，并準備記錄24 h出入量。②保持導管通暢，置管病人每次輸液結(jié)束時用10～100 u/mL肝素生理鹽水5 mL封管，封管前用安爾碘消毒肝素帽，將針頭刺入肝素帽后先抽回血，見回血后方可推注肝素。③避免液體走空，每次更換液體后遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)滴速。④導管入口處及周圍皮膚每日用安爾碘消毒1次，每3天更換敷貼1次[4]。妥善固定，透明敷貼上注明換藥者姓名、換藥日期和時間。⑤每日更換輸液裝置，更換時用安爾碘涂擦消毒連接處。⑥告知患者保持穿刺部位的清潔干燥，如有貼膜卷邊，松動或貼膜下有汗液、滲血及時通知護士。告知患者妥善保護體外導管部分。⑦疑有導管源性感染，須做導管頭培養(yǎng)。⑧撥管或脫管時應立即用無菌紗布覆蓋導管入口處并壓迫5～10 min。

6 結(jié)果

對165例重?；颊哌M行中心靜脈穿刺置管以后，穿刺成功的有163例，2例穿刺失敗患者是因為誤穿了患者的動脈，從而頸部發(fā)生血腫，但是在其局部冰敷以后，血腫情況在第2天就消退了，總的穿刺成功率是98.8%。通過對所有患者的精心護理，并沒有發(fā)現(xiàn)有血氣胸、局部血腫、氣栓、血栓、感染、導管脫出等并發(fā)癥。僅有3例患者在輸液的時候出現(xiàn)了堵管現(xiàn)象，對其中2例患者使用生理鹽水（20 mL）邊推邊回抽、沖洗以后就能順利滴注了，而另1例患者則給予了尿激酶溶酸以后就通暢了。

7 討論

7.1 優(yōu)點

該科采用美國B/BRAUN公司生產(chǎn)的CVPФ1.1×7mm/16 g、L=30 cm，滴速40 mL/min、以1 mL=15滴記算，相當于600滴/min。①置管后可同時輸注多組液體，可滿足病人的搶救需要。②液體直接輸入上腔或下腔靜脈，行靜脈高營養(yǎng)時對血管刺激性小。③搶救休克及循環(huán)衰竭病人時，配合中心靜脈壓監(jiān)測，以利于指導輸液治療。④對反復應用甘露醇的病人，可避免多次穿刺又可滿足所需要的滴速。⑤采用局部縫合及一次性敷貼固定，牢固、不易滑脫并利于局部觀察。

7.2 缺點

①此項操作有一定難度，價格偏貴、需要有經(jīng)驗的術(shù)者及助手2人配合操作。②由于硅管直接置入中心靜脈，常為負壓、易發(fā)生空氣栓塞，輸液時應將一段輸液導管低于患者心臟水平，輸液瓶絕對不應輸空，更換接頭或?qū)Ч軙r應將硅管夾閉。以防空氣吸入發(fā)生氣栓。③輸液滴速可調(diào)性大，每次換液體時均應遵醫(yī)囑及病情調(diào)節(jié)滴速，以免發(fā)生急性肺水腫。④操作時間稍長，需患者積極配合以免發(fā)生并發(fā)癥。

三種穿刺，我科多采用右鎖骨上行右鎖骨下靜脈穿刺，因其并發(fā)癥少，固定方便，病人頭部活動時不影響液體滴速，有資料表明鎖骨下靜脈穿刺感染率較頸靜脈和股靜脈為低，而頸內(nèi)靜脈置管當病人頭偏向右側(cè)時易使導管彎曲，造成液體滴入不暢，目前有人研究[5]發(fā)現(xiàn)采用高位頸內(nèi)靜脈穿刺易損傷頸上神經(jīng)節(jié)，股靜脈置管病人，易受大小便污染，屈腿時易影響滴速。后兩種的應用多因右鎖骨上行右鎖骨下靜脈穿刺不易時而采用。

[1]姜安麗.新編基礎護理學基礎[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：441.

[2]王虹娥.高位頸內(nèi)靜脈置管術(shù)的應用與護理[J].實用護理雜志，2000，16（2）：41.

[3]黃瑞鳳.股靜脈穿刺置管在大面積燒傷輸液中的應用[J].實用護理雜志，2000，16(8)：38.

[4]王克英.最新急診臨床護理與護理安全管理及應急預案實用手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：386.

[5]張艷華.頸內(nèi)靜脈置管罕見并發(fā)癥4例報告[J].實用護理雜志，1998，14（1）：28.