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吻合器法直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺原因分析

2013-02-02 01:16:19王雁軍王青兵肖建安
中國實(shí)用醫(yī)藥 2013年15期
關(guān)鍵詞:口瘺分化腺癌吻合器

王雁軍 王青兵 肖建安

近年來,隨著直腸癌的手術(shù)解剖、病理研究、生物學(xué)性質(zhì)及轉(zhuǎn)移途徑的等的研究進(jìn)展,以及手術(shù)技巧的不斷完善,吻合器及雙吻合器在臨床普及應(yīng)用,越來越多的直腸癌患者獲得了保肛機(jī)會(huì),但保肛手術(shù)后吻合口瘺仍是常見的并發(fā)癥之一,部分患者可能因此貽誤輔助治療時(shí)機(jī),甚至危及生命,分析吻合口瘺的發(fā)生原因,預(yù)防和治療吻合口瘺是直腸癌前切除術(shù)治療中的重要環(huán)節(jié)。總結(jié)我科自2009年來收治的209例低位直腸癌前切除術(shù)在預(yù)防吻合口瘺方面所采取的方法與措施。分析吻合口瘺的原因,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2009年4月至2012年12月,對收治的209例的直腸癌患者實(shí)施了前切除術(shù),其中男111例,女98例,年齡34歲~83歲,平均48歲,腫瘤下緣距離肛門距離(側(cè)臥位)5 cm 65例,6~7 cm 53例,8 cm 35例,>8 cm(腸鏡定位)者56例,術(shù)前均有CT或MRI,排除盆壁受侵。組織學(xué)類型:209例均為腺癌,其中高分化28例,中分化79例,低分化102例。TNM分期:Ⅰ期14例,Ⅱ期86例,Ⅲ期106例,IV期3例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前均經(jīng)結(jié)腸鏡及病理檢查,明確診斷直腸癌,無結(jié)、直腸重復(fù)癌,無急性梗阻,合并高血壓病患者調(diào)控血壓,收縮壓 <140 mm Hg,舒張壓 <90 mm Hg,糖尿病患者空腹血糖<11.1 mmol/L,常規(guī)術(shù)前腸道準(zhǔn)備(口服緩瀉劑、腸道消毒劑,每日肥皂水灌腸,術(shù)晨清潔灌腸),手術(shù)選取全麻,全麻后擴(kuò)肛,經(jīng)中間入路,電刀或超聲刀按TME(直腸全系膜切除)原則充分游離直腸至提肛肌,DST(雙吻合器)或SST(單吻合器)技術(shù)吻合,腫瘤下緣3 cm荷包縫合或弧形切割閉合器切斷直腸,乙狀結(jié)腸-直腸或乙狀結(jié)腸-肛管吻合,遠(yuǎn)近端切割環(huán)均完整,無閉合失敗病例,常規(guī)骶前雙引流管,均未行預(yù)防性造口。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,分類變量資料采用Fisher確切概率法檢驗(yàn),Cox模型行相關(guān)性分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 所有209例患者中出現(xiàn)吻合口瘺4例(1.9%),男2例,女2例,腫瘤部位距離肛門為5~6 cm,其中1例女性為直腸陰道瘺,3例行回腸袢式造口,1例行回腸袢式造口+直腸陰道瘺修補(bǔ),均康復(fù)出院。

2.2 吻合口瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素 吻合口愈合機(jī)制復(fù)雜,發(fā)生吻合口瘺為多種因素共同導(dǎo)致。單因素分析吻合口瘺發(fā)生原因主要有以下幾方面:①超低位吻合口瘺發(fā)生概率明顯較高位吻合口高,所發(fā)生4例吻合口瘺患者均為超低位保肛手術(shù),腫瘤距肛緣均低于7 cm,腫瘤位于腹膜上方無1例發(fā)生吻合口瘺,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。②分析4例發(fā)生吻合口瘺病理情況,發(fā)現(xiàn)4例患者均為低分化腺癌,其中3例伴有印戒細(xì)胞癌或粘液腺癌成分,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。③引流管不暢,4例吻合口瘺中引流管不暢3例,其中1例因引流管折曲所致,2例因局部出血未及時(shí)引流,導(dǎo)致血塊機(jī)化堵塞引流管所致。單因素分析表明吻合口瘺與患者年齡、性別、TNM分期等無關(guān)(P>0.05),與腫瘤大小、腫瘤細(xì)胞分化程度及腫瘤位置有關(guān),多因素分析表明吻合口瘺與腫瘤位置及腫瘤細(xì)胞分化程度有關(guān)(P<0.05)。

3 討論

近年來隨著基礎(chǔ)研究、手術(shù)技巧及醫(yī)療器械的不斷發(fā)展和完善,更多的患者在實(shí)施直腸癌根治切除時(shí)獲得了保肛機(jī)會(huì),但吻合口瘺發(fā)生率并未明顯下降,吻合口瘺仍是結(jié)、直腸手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥,引起相關(guān)并發(fā)癥、病死率明顯增加,住院時(shí)間和住院費(fèi)用明顯增加。

至目前為止直腸癌術(shù)后吻合口瘺仍無確切有效的預(yù)防措施,其發(fā)生為多種因素相關(guān)[1],可分為手術(shù)原因及患者個(gè)體原因。手術(shù)原因包括手術(shù)操作技巧,操作時(shí)間,術(shù)中失血量,吻合腸管血液供應(yīng),吻合口張力大小,術(shù)前腸道準(zhǔn)備情況,術(shù)中無菌技術(shù)等;個(gè)體原因包括吸煙史,肥胖,基礎(chǔ)疾病,是否進(jìn)行術(shù)前放化療等。吻合口部位是目前文獻(xiàn)持續(xù)報(bào)導(dǎo)的與吻合口相關(guān)的因素,其他因素仍存在爭議,至目前為止,吻合口瘺的發(fā)生原因遠(yuǎn)未闡明,缺乏有效的預(yù)測和預(yù)防辦法[2]。

吻合口部位是影響吻合口愈合的重要因素,考慮原因如下:從解剖方面分析,此部位直腸位于腹膜反折下方,組織缺乏漿膜保護(hù),對張力耐受情況較差。腫瘤部位越低,手術(shù)操作難度相應(yīng)增加,同時(shí)吻合口張力增大,血供相應(yīng)減少,故增加吻合口瘺發(fā)生幾率[3],本研究中4例吻合口瘺均為超低位保肛手術(shù),吻合口均距齒狀線位置較近,考慮與上述因素有關(guān)。所有4例吻合口瘺患者均為低分化腺癌,其中3例伴有印戒細(xì)胞癌或粘液腺癌成分,提示低分化腺癌者發(fā)生吻合口瘺幾率較中-高分化腺癌者為高,兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與趙文韜等[4]的研究結(jié)果一致。低位直腸癌吻合口位于盆底,周圍缺少組織支持,盆腔積血、積液容易聚集,增加感染發(fā)生概率,影響吻合口愈合,本研究中3例吻合口瘺均有不同程度引流不暢,表明引流不暢與吻合口瘺有直接關(guān)系。

綜上所述,低位直腸癌是直腸癌前切除術(shù)發(fā)生重要原因,制定手術(shù)方案時(shí)應(yīng)考慮吻合口部位因素,良好的術(shù)前準(zhǔn)備,精細(xì)的手術(shù)操作,可靠的術(shù)后引流是預(yù)防手術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的關(guān)鍵因素。

[1] 周燦,陳武科,何建軍,等.國內(nèi)直腸癌術(shù)后吻合口瘺危險(xiǎn)因素的Meta分析.西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2010,31(1):115-121.

[2] 王君強(qiáng),張楷.超低位直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺的防治體會(huì).中國現(xiàn)代普通外科雜志,2012,15(5):401-403.

[3] 陳真,楊步榮,代佑果,等.低位直腸癌雙吻合器保肛術(shù)吻合口瘺原因及防治措施(附68例報(bào)告)..結(jié)直腸肛門外科,2007,13(5):307-309.

[4] 趙文韜,胡豐良,李玉英,等.直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺的危險(xiǎn)因素分析.中國普通外科雜志,2012,21(6):746-748.

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