王雁軍 王青兵 肖建安

近年來，隨著直腸癌的手術(shù)解剖、病理研究、生物學(xué)性質(zhì)及轉(zhuǎn)移途徑的等的研究進(jìn)展，以及手術(shù)技巧的不斷完善，吻合器及雙吻合器在臨床普及應(yīng)用，越來越多的直腸癌患者獲得了保肛機(jī)會(huì)，但保肛手術(shù)后吻合口瘺仍是常見的并發(fā)癥之一，部分患者可能因此貽誤輔助治療時(shí)機(jī)，甚至危及生命，分析吻合口瘺的發(fā)生原因，預(yù)防和治療吻合口瘺是直腸癌前切除術(shù)治療中的重要環(huán)節(jié)。總結(jié)我科自2009年來收治的209例低位直腸癌前切除術(shù)在預(yù)防吻合口瘺方面所采取的方法與措施。分析吻合口瘺的原因，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2009年4月至2012年12月，對收治的209例的直腸癌患者實(shí)施了前切除術(shù)，其中男111例，女98例，年齡34歲～83歲，平均48歲，腫瘤下緣距離肛門距離(側(cè)臥位)5 cm 65例，6～7 cm 53例，8 cm 35例，＞8 cm(腸鏡定位)者56例，術(shù)前均有CT或MRI，排除盆壁受侵。組織學(xué)類型:209例均為腺癌，其中高分化28例，中分化79例，低分化102例。TNM分期:Ⅰ期14例，Ⅱ期86例，Ⅲ期106例，IV期3例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前均經(jīng)結(jié)腸鏡及病理檢查，明確診斷直腸癌，無結(jié)、直腸重復(fù)癌，無急性梗阻，合并高血壓病患者調(diào)控血壓，收縮壓 ＜140 mm Hg，舒張壓 ＜90 mm Hg，糖尿病患者空腹血糖＜11.1 mmol/L，常規(guī)術(shù)前腸道準(zhǔn)備(口服緩瀉劑、腸道消毒劑，每日肥皂水灌腸，術(shù)晨清潔灌腸)，手術(shù)選取全麻，全麻后擴(kuò)肛，經(jīng)中間入路，電刀或超聲刀按TME(直腸全系膜切除)原則充分游離直腸至提肛肌，DST(雙吻合器)或SST(單吻合器)技術(shù)吻合，腫瘤下緣3 cm荷包縫合或弧形切割閉合器切斷直腸，乙狀結(jié)腸-直腸或乙狀結(jié)腸-肛管吻合，遠(yuǎn)近端切割環(huán)均完整，無閉合失敗病例，常規(guī)骶前雙引流管，均未行預(yù)防性造口。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分類變量資料采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)，Cox模型行相關(guān)性分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 所有209例患者中出現(xiàn)吻合口瘺4例(1.9%)，男2例，女2例，腫瘤部位距離肛門為5～6 cm，其中1例女性為直腸陰道瘺，3例行回腸袢式造口，1例行回腸袢式造口+直腸陰道瘺修補(bǔ)，均康復(fù)出院。

2.2 吻合口瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素 吻合口愈合機(jī)制復(fù)雜，發(fā)生吻合口瘺為多種因素共同導(dǎo)致。單因素分析吻合口瘺發(fā)生原因主要有以下幾方面:①超低位吻合口瘺發(fā)生概率明顯較高位吻合口高，所發(fā)生4例吻合口瘺患者均為超低位保肛手術(shù)，腫瘤距肛緣均低于7 cm，腫瘤位于腹膜上方無1例發(fā)生吻合口瘺，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。②分析4例發(fā)生吻合口瘺病理情況，發(fā)現(xiàn)4例患者均為低分化腺癌，其中3例伴有印戒細(xì)胞癌或粘液腺癌成分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。③引流管不暢，4例吻合口瘺中引流管不暢3例，其中1例因引流管折曲所致，2例因局部出血未及時(shí)引流，導(dǎo)致血塊機(jī)化堵塞引流管所致。單因素分析表明吻合口瘺與患者年齡、性別、TNM分期等無關(guān)(P＞0.05)，與腫瘤大小、腫瘤細(xì)胞分化程度及腫瘤位置有關(guān)，多因素分析表明吻合口瘺與腫瘤位置及腫瘤細(xì)胞分化程度有關(guān)(P＜0.05)。

3 討論

近年來隨著基礎(chǔ)研究、手術(shù)技巧及醫(yī)療器械的不斷發(fā)展和完善，更多的患者在實(shí)施直腸癌根治切除時(shí)獲得了保肛機(jī)會(huì)，但吻合口瘺發(fā)生率并未明顯下降，吻合口瘺仍是結(jié)、直腸手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，引起相關(guān)并發(fā)癥、病死率明顯增加，住院時(shí)間和住院費(fèi)用明顯增加。

至目前為止直腸癌術(shù)后吻合口瘺仍無確切有效的預(yù)防措施，其發(fā)生為多種因素相關(guān)［1］，可分為手術(shù)原因及患者個(gè)體原因。手術(shù)原因包括手術(shù)操作技巧，操作時(shí)間，術(shù)中失血量，吻合腸管血液供應(yīng)，吻合口張力大小，術(shù)前腸道準(zhǔn)備情況，術(shù)中無菌技術(shù)等;個(gè)體原因包括吸煙史，肥胖，基礎(chǔ)疾病，是否進(jìn)行術(shù)前放化療等。吻合口部位是目前文獻(xiàn)持續(xù)報(bào)導(dǎo)的與吻合口相關(guān)的因素，其他因素仍存在爭議，至目前為止，吻合口瘺的發(fā)生原因遠(yuǎn)未闡明，缺乏有效的預(yù)測和預(yù)防辦法［2］。

吻合口部位是影響吻合口愈合的重要因素，考慮原因如下:從解剖方面分析，此部位直腸位于腹膜反折下方，組織缺乏漿膜保護(hù)，對張力耐受情況較差。腫瘤部位越低，手術(shù)操作難度相應(yīng)增加，同時(shí)吻合口張力增大，血供相應(yīng)減少，故增加吻合口瘺發(fā)生幾率［3］，本研究中4例吻合口瘺均為超低位保肛手術(shù)，吻合口均距齒狀線位置較近，考慮與上述因素有關(guān)。所有4例吻合口瘺患者均為低分化腺癌，其中3例伴有印戒細(xì)胞癌或粘液腺癌成分，提示低分化腺癌者發(fā)生吻合口瘺幾率較中-高分化腺癌者為高，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與趙文韜等［4］的研究結(jié)果一致。低位直腸癌吻合口位于盆底，周圍缺少組織支持，盆腔積血、積液容易聚集，增加感染發(fā)生概率，影響吻合口愈合，本研究中3例吻合口瘺均有不同程度引流不暢，表明引流不暢與吻合口瘺有直接關(guān)系。

綜上所述，低位直腸癌是直腸癌前切除術(shù)發(fā)生重要原因，制定手術(shù)方案時(shí)應(yīng)考慮吻合口部位因素，良好的術(shù)前準(zhǔn)備，精細(xì)的手術(shù)操作，可靠的術(shù)后引流是預(yù)防手術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的關(guān)鍵因素。

［1］ 周燦，陳武科，何建軍，等.國內(nèi)直腸癌術(shù)后吻合口瘺危險(xiǎn)因素的Meta分析．西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2010，31(1):115-121．

［2］ 王君強(qiáng)，張楷.超低位直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺的防治體會(huì).中國現(xiàn)代普通外科雜志，2012，15(5):401-403．

［3］ 陳真，楊步榮，代佑果，等.低位直腸癌雙吻合器保肛術(shù)吻合口瘺原因及防治措施(附68例報(bào)告)．.結(jié)直腸肛門外科，2007，13(5):307-309．

［4］ 趙文韜，胡豐良，李玉英，等.直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺的危險(xiǎn)因素分析.中國普通外科雜志，2012，21(6):746-748．