張力鍵

浙江省平湖市中醫(yī)院，浙江平湖 314200

膈肌疾病中膈疝最常見，膈疝因其疝入的臟器不同、疝入臟器的多少及胃腸道疝入后檢查時(shí)間的不同呈現(xiàn)不同的影像學(xué)表現(xiàn)，本文對(duì)2003年9月～2013年1月本院收治的17例膈疝患者的影像學(xué)資料進(jìn)行分析，以探求影像學(xué)診斷價(jià)值及檢查方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組17例膈疝，男11例，女6例，年齡為出生后1周～88歲，平均44歲。食管裂孔疝11例，胸腹膜裂孔疝2例，胸骨旁裂孔疝2例，創(chuàng)傷性膈疝2例。14例攝胸部正側(cè)位片，11例鋇餐檢查，2例鋇劑灌腸檢查，13例胸腹部CT檢查，其中4例掃描前口服2%～5%的復(fù)方泛影葡胺溶液1000 ml，5例作超聲檢查，5例經(jīng)手術(shù)治療，3例作胃鏡檢查。

1.2 檢查方法

采用GE DR做胸部攝片；SIMENS胃腸機(jī)作鋇餐及鋇劑灌腸檢查；使用SIMENS 16排螺旋CT機(jī)作胸腹部掃描，掃描條件為 200 mA，130 kV，顯示矩陣 1024×1024，層厚5 mm，從肺尖部掃描到上腹部。應(yīng)用Philipsiu22彩超儀、GELOGIQ便攜式彩超儀，探頭頻率：2～5 MHz，患者取仰臥、側(cè)臥位或坐位，全胸腹部掃描，檢查胸腹腔的情況，對(duì)疼痛部位重點(diǎn)掃查，多切面、動(dòng)態(tài)觀察病變情況。

2 結(jié)果

胸部正側(cè)位片14例，陽性11例，陰性3例。6例不可復(fù)性食管裂孔疝顯示左側(cè)膈肌明顯抬高，膈上方見含氣液平面的軟組織腫塊，或縱隔及心影后含氣液平面囊腔影；2例胸腹膜裂孔疝顯示左側(cè)胸腔內(nèi)蜂窩狀透亮影，與膈肌境界不清；2例胸骨旁裂孔疝顯示左側(cè)膈肌明顯抬高，其上方可見氣液平面。鋇餐11例及鋇灌腸2例均顯示部分胃、小腸或結(jié)腸疝入胸腔內(nèi)。CT掃描13例中11例食管裂孔疝，疝囊均位于胸主動(dòng)脈左前方，疝囊最大直徑為6 cm，最小直徑為2 cm；疝囊均經(jīng)過膈肌食管裂孔疝入胸腔。11例食管裂孔疝中6例胃底部經(jīng)食管裂孔疝入胸腔，1例大網(wǎng)膜經(jīng)食管裂孔疝入胸腔，1例機(jī)械性外傷所致的膈疝，1例位于左側(cè)胸部前方因刀刺傷致膈肌破裂胃底部經(jīng)裂口處突入胸腔位于脊柱旁，2例因左側(cè)胸部側(cè)方車禍傷致膈肌破裂，胃底部突入胸腔。超聲檢查5例，陽性3例，能探及胸腔內(nèi)無回聲暗區(qū)，動(dòng)態(tài)觀察短時(shí)間內(nèi)變化較大。

3 討論

3.1 膈疝的發(fā)生部位和機(jī)制

膈疝是由于腹腔或腹膜后臟器及組織通過膈肌缺損疝入胸腔而形成的，可分為先天性和外傷性兩種。先天性膈疝系膈肌先天缺損所致，后天性膈疝以食管裂孔疝多見。外傷性膈疝是由于患者在直接或間接的暴力作用下，以致胸腹腔產(chǎn)生較大的壓力差而引起膈肌撕裂。當(dāng)腹部受到暴力擠壓時(shí)，胸腹腔壓力差可增大至正常平靜呼吸的10倍以上，從而引起膈肌撕裂。外傷性膈疝亦可由銳器直接刺破膈肌而形成。膈疝雙側(cè)均可發(fā)生，以左側(cè)多見，左側(cè)多見的原因與膈肌胚胎發(fā)育、腹部臟器及膈肌的解剖有密切關(guān)系。左膈孔多，同時(shí)膈下沒有較大的實(shí)質(zhì)性臟器保護(hù)。先天性膈疝以嬰幼兒多見，年齡一般＜4歲，基本上以出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)及消化系統(tǒng)癥狀而就診。

3.2 膈疝的影像學(xué)表現(xiàn)

3.2.1 膈疝的分型 膈疝分為3種類型：食管裂孔疝、胸腹膜裂孔疝、胸骨旁裂孔疝。食管裂孔疝最常見，可分為3型，其中滑動(dòng)型食管裂孔疝最多見，其次還有食管旁型、短食管型兩種。

3.2.2 食管裂孔疝 當(dāng)胸部正側(cè)位片提示左側(cè)膈肌抬高，膈上見類圓形軟組織腫塊影，鋇餐顯示為短食管，下接一個(gè)擴(kuò)大的膈上疝囊，疝囊內(nèi)如果是胃腸道時(shí)，胃腔擴(kuò)大且有液平；小腸呈多發(fā)不規(guī)則蜂窩狀影；結(jié)腸則呈囊腔偏大數(shù)目較小。CT則表現(xiàn)為疝入縱隔的胃、小腸推擠兩側(cè)膈肌向外移位，在較下層面可見食管入胃，三維重建技術(shù)可以顯示膈肌的缺損部位及疝囊的形態(tài)，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)可明確診斷。

3.2.3 胸腹膜裂孔疝 多發(fā)生于新生兒和嬰幼兒，偶見于老年人，X線征象為左側(cè)胸腔內(nèi)蜂窩狀含氣囊腔影，且囊腔與腹部腸腔氣體連續(xù)；鋇餐顯示胃及部分小腸疝入左側(cè)胸腔內(nèi)；CT表現(xiàn)為膈肌大小不一的缺損，有網(wǎng)膜及腹部臟器，尤其是脾臟移位入胸內(nèi)。螺旋CT的MPR重建技術(shù)能夠更加清晰顯示膈肌連續(xù)性中斷，并清晰顯示裂口的位置、大小及疝入胸腔的內(nèi)容物。

3.2.4 胸骨旁裂孔疝 多表現(xiàn)為一側(cè)心膈角處見含氣體的腫塊影或密度不均勻的片狀陰影，病灶與膈肌的關(guān)系密切，消化道鋇餐或鋇劑灌腸顯示小腸或結(jié)腸疝入胸腔，疝囊頸部腸管互相靠攏。8例患者經(jīng)多層螺旋CT多平面重組圖像后矢狀位、冠狀位清晰可見膈肌連續(xù)性中斷，并清晰顯示裂口的位置、大小及疝入胸腔的內(nèi)容物。

3.2.5 創(chuàng)傷性膈疝 系外傷引起膈肌破裂，致使腹腔臟器疝入胸腔。因右側(cè)膈下有肝臟保護(hù)和緩沖，故常發(fā)生于左側(cè)，常表現(xiàn)為左側(cè)膈面消失，左側(cè)胸腔內(nèi)見到含氣液平面的囊腔影，消化道鋇餐或者胸腹部CT可顯示部分胃腔或者小腸黏膜；并可以顯示疝囊移位情況，而且結(jié)合患者胸部或上腹部外傷史，即可診斷。

3.3 膈疝檢查方法的選擇

3.3.1 胸部平片結(jié)合胸部透視 17例均發(fā)現(xiàn)異常，14例顯示胸腔內(nèi)囊狀積氣與腹腔相應(yīng)積氣腸道影相連續(xù)，動(dòng)態(tài)觀察疝入胸腔的含氣囊腔陰影有移動(dòng)和變化，另4例僅發(fā)現(xiàn)膈面模糊，不規(guī)則。胸片、胸透是診斷膈疝最簡單、最常用的方法，但不能確診。

3.3.2 消化道鋇餐、鋇劑灌腸檢查 13例中鋇餐11例及2例鋇灌腸均顯示有部分胃、小腸或結(jié)腸疝入胸腔內(nèi)，所以當(dāng)膈疝內(nèi)容物為消化道空腔臟器時(shí)，消化道鋇餐、鋇劑灌腸可以提示疝入的器官，還能判斷膈肌缺損的部位。

3.3.3 胸部CT掃描 13例中陽性12例，如膈疝的內(nèi)容物為胃腸道時(shí)，掃描前口服泛影葡胺等陽性造影劑一般都能明確診斷，如疝入物是大網(wǎng)膜、肝臟、脾臟等臟器時(shí)必須增強(qiáng)掃描，CT較消化道鋇餐造影有明顯優(yōu)勢。

3.3.4 超聲檢查 超聲檢查5例，陽性3例，能探及胸腔內(nèi)無回聲暗區(qū)，動(dòng)態(tài)觀察短時(shí)間內(nèi)變化較大，可提示膈疝的可能，并且超聲對(duì)創(chuàng)傷性膈疝合并有其他腹腔臟器損傷亦有重要診斷價(jià)值。

3.4 膈疝的鑒別診斷

膈疝的發(fā)病率較低，其影像學(xué)形態(tài)及臨床特征較為復(fù)雜，極易與其他疾病相混淆，造成誤診，因而在臨床實(shí)踐中，要通過各種影像學(xué)手段對(duì)膈疝進(jìn)行鑒別診斷，提高診斷的正確率，為膈疝的治療奠定基礎(chǔ)。

3.4.1 氣胸 膈疝見肺外緣無受壓內(nèi)移，肺下緣受壓上移，透光度不如氣胸高。氣胸的肺外緣受壓向肺門區(qū)聚攏，壓縮肺外緣及外帶無肺紋理區(qū)。

3.4.2 包裹性積液 包裹性積液的正側(cè)位X線胸片顯示胸壁與陰影之間有寬基部相貼，透視下能看到完整的膈面，腹部臟器無任何缺損。

3.4.3 肺部囊性病變 膈疝的疝囊邊緣較為光滑，而肺部囊性病變的胸部平片消失，縱隔無移位，能看到部分膈面。

3.4.4 先天性膈膨升 先天性膈膨升是因?yàn)橄忍煨噪跫“l(fā)育不全、局部薄弱膨出而引起的，常見于基底位于橫膈向肺野隆起，右側(cè)橫膈中央部呈一半圓形膨隆，隨呼吸與膈同時(shí)移動(dòng)，密度均勻、邊緣較為光滑，側(cè)位此膨隆影位于中央的后方，肺野一般無明顯異常，腸道氣影和胃泡影都在膈下，注入氣體時(shí)，可以看到橫膈抬高或膨升。

3.4.5 食管膈壺腹 食管膈壺腹為正常的生理現(xiàn)象，表現(xiàn)為膈上4～5 cm一段食管管腔擴(kuò)大呈橢圓形，邊緣光滑，隨其上方食管蠕動(dòng)而管腔收縮變窄，其上方直接與食管相連而無收縮環(huán)存在；而膈疝疝囊大小不一，邊緣欠光整，囊壁收縮與食管蠕動(dòng)無關(guān)及有胃黏膜顯示，加之可見收縮環(huán)A、B，均不同于食管膈壺腹。

綜上所述，胸部X線檢查、CT掃描、超聲檢查及鋇餐檢查對(duì)膈疝的診斷具有重要價(jià)值。臨床實(shí)踐中，胸片是膈疝首選的檢查方法，對(duì)于疑難病例、X線檢查陰性病例可以結(jié)合CT檢查或者胃腸道造影幫助確診，多種檢查方法有機(jī)結(jié)合，能夠有效提高膈疝診斷的正確率，為臨床提供可靠的診斷依據(jù)。

[1]李果珍.臨床CT診斷學(xué)[M].北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社，2001：376.

[2]陳光信.膈疝的臨床及X線表現(xiàn)（附11例分析）[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，1995，11（9）：560.

[3]周康榮.胸部頸面部CT[M].上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1996：199.

[4]姜喜剮，高強(qiáng)，王傳堂，等.膈疝的CT診斷價(jià)值（附15例分析）[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2004，14（11）：904-905.

[5]卜雨華，郭文強(qiáng)，丁偉，等.膈疝的影像學(xué)診斷[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2007，14（2）：499-501.

[6]羅風(fēng)蓮，鄒同恩.創(chuàng)傷性膈疝多種影像學(xué)診斷分析——附5例報(bào)告[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué)，2004，13（1）：30-32.

[7]楊東奎，蔚巍.膈疝的臨床及影像學(xué)分析[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，19（8）：981-983.

[8]白人駒，張雪林.醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：347.