張曉靜

山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院，山西太原 030001

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrolithotripsy，PCNL）在治療上尿路結(jié)石方面現(xiàn)已得到廣泛應用。其常見手術(shù)體位為俯臥位，但卻存在因強迫體位所致的循環(huán)障礙與呼吸困難、手術(shù)時間耐受性差以及結(jié)石不易沖出等缺點[1-2]，而斜仰臥聯(lián)合改良截石位可避免這些不足，所以，近年來對采用改良體位取代傳統(tǒng)體位的探索和應用越來越多。本文對本院泌尿外科采用斜仰臥聯(lián)合改良截石體位行經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)35例患者的臨床資料進行回顧性分析，將術(shù)時護理準備與配合的方法及經(jīng)驗進行了總結(jié)探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2011年10月～2012年12月采用斜仰臥聯(lián)合改良截石體位行PCNL病例35例，其中，男19例，女16例；年齡 26～57歲；體重 54～78 kg。腎結(jié)石 20例（左 11例，右9例），輸尿管結(jié)石15例（左9例，右6例）。

1.2 術(shù)前準備

1.2.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1 d訪視患者，簡要介紹手術(shù)體位及手術(shù)室注意事項，交流、溝通以增強信心，緩解壓力，取得患者的配合。

1.2.2 器械物品的準備 包括一般術(shù)中所需的鉗、鑷、針、刀等，一次性物品以及腿架、托手架、約束帶、棉墊及各種墊枕，備中轉(zhuǎn)開放手術(shù)所需的開放手術(shù)相應器械。

1.2.3 特殊器械物品的準備 包括輸尿管鏡、腎鏡套件及攝像系統(tǒng)，鈥激光或氣壓彈道碎石機，8～20 F筋膜擴張器及套件，斑馬導絲，灌注泵及灌注液如生理鹽水、甘露醇等，輸尿管支架，雙腔及三腔無菌硅膠導尿管，手術(shù)貼膜等。

1.3 術(shù)中配合

1.3.1 巡回護士的特殊配合 患者入室前，連接擺放好托手架、腿架，調(diào)整手術(shù)床高度，正確連接并調(diào)試攝像系統(tǒng)、碎石機等儀器?；颊呷胧液螅褂渺o脈留置針于健側(cè)肢建立靜脈通路，協(xié)助麻醉師實施麻醉，擺斜仰臥聯(lián)合改良截石體位（詳見“1.4”）并妥善固定。待消毒鋪巾后，協(xié)助連接各內(nèi)鏡設備及儀器，并調(diào)試至正常適用狀態(tài)。

1.3.2 洗手護士的特殊配合 常規(guī)消毒鋪巾后，在穿刺范圍貼覆手術(shù)貼膜，與巡回護士配合，正確連接內(nèi)鏡、攝像系統(tǒng)、光源、灌洗設備、碎石機等，并調(diào)試設備至正常適用狀態(tài)。術(shù)畢清點內(nèi)鏡器械時注意細小配件的收集與保護，依照內(nèi)鏡設備管理規(guī)范進行清洗、干燥及保養(yǎng)等。

1.4 體位

麻醉后先置于仰臥位，將患者向下移動至其臀部平手術(shù)床足側(cè)緣（同截石位），而后將患者身體向健側(cè)轉(zhuǎn)45°成健側(cè)仰臥位并靠近手術(shù)床緣，健側(cè)手臂伸展，患側(cè)手臂自然彎曲于健側(cè)，固定于托手架，頭部墊頭圈，肩胛處墊方枕，腰肋部墊腰墊，健側(cè)背部墊條枕，注意顯露腋后線與肩胛下角線[3]；患側(cè)下肢略外展、屈膝、抬高，健側(cè)下肢略外展、屈曲[4]、降低 30°～40°，均使用約束帶固定于腿架，形成兩腿一高一低，夾角約45°～60°的特殊體位。

1.5 手術(shù)

B超引導下定位，經(jīng)皮穿刺，斑馬導絲導引下擴張到位，進鞘，建立工作通道，置入相應器械行鈥激光或氣壓彈道碎石。

2 結(jié)果

35例行斜仰臥聯(lián)合改良截石位PCNL患者，輔以充分的術(shù)前護理準備及規(guī)范的術(shù)中護理配合，均得以成功實施，術(shù)中、術(shù)后無護理并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 俯、仰臥位PCNL的不足

PCNL是目前治療上尿路結(jié)石的重要方法之一，以往通常在俯臥位下進行[5]。但在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，俯臥位施行PCNL存在一些不利因素[1-2]，如對胸部的擠壓易導致術(shù)中呼吸不順暢，且不便于麻醉醫(yī)師及時觀察患者，當出現(xiàn)呼吸道梗阻或急性心肌缺血等急癥時不利于及時搶救，強迫的體位使得手術(shù)時間延長受限等。隨后，臨床對仰臥、側(cè)臥位行PCNL術(shù)式進行嘗試，發(fā)現(xiàn)其能夠暴露的、可供腎穿刺選擇的腰脅部區(qū)域狹小，導致穿刺進針位置及角度受限而難以避開腎血管密集部位，效果并不理想[6]。因此，對斜仰臥位，尤其聯(lián)合改良截石位的研究和應用逐漸受到關(guān)注與采用。

3.2 斜仰臥聯(lián)合改良截石位PCNL的優(yōu)點

由于斜仰臥體位消除了對胸、腹部的壓迫，因而既有利于麻醉監(jiān)護，便于搶救，又有足夠的空間可供穿刺及建立通道；同時，斜仰臥位下結(jié)腸的位置相對靠向腹側(cè)，可減少穿刺過程中誤傷結(jié)腸的概率[1]；另外，斜仰臥位可使腎下盞、腎盂輸尿管連接部均高于皮膚切口，有利于碎石及灌洗液的流出[7]。斜仰臥聯(lián)合改良截石位不僅具備斜仰臥位的優(yōu)勢，而且還可同時進行順行或逆行操作而無需二次變更體位，減輕了醫(yī)務人員的工作量，減少了器械污染的可能，提高了手術(shù)效率[8]。

3.3 斜仰臥聯(lián)合改良截石位PCNL的手術(shù)護理要點

相比其他體位來說，本研究所采用體位的術(shù)時護理要點主要有：①各墊枕長寬、厚度適宜，數(shù)量充足，依患者身形不同應充分準備；②斜仰臥位后患者身體較為靠近床緣，應注意加強固定及防護；③聯(lián)合截石位時，患側(cè)下肢于體前呈略外展狀態(tài)，幅度以方便醫(yī)師完成下尿路內(nèi)鏡操作為宜；④聯(lián)合截石位時，健側(cè)下肢降低幅度以自然屈曲角度為宜，腘窩下墊枕并以約束帶托起腳底，以保障下肢血液回流；⑤術(shù)時床旁儀器、導線繁雜，術(shù)前應合理規(guī)劃布局，術(shù)時妥善安排位置，嚴格執(zhí)行無菌操作制度，降低感染風險；⑥術(shù)時所涉及內(nèi)鏡及其他器械繁復、精細，因此，應做到熟知各種設備的性能、搭配或組合方式、使用方法及保養(yǎng)要求，術(shù)前應積極調(diào)試儀器設備，以保障手術(shù)的順利進行[9-10]。

總之，隨著斜仰臥聯(lián)合截石位PCNL的應用逐漸增多，規(guī)范術(shù)前護理準備與術(shù)中護理配合，在保證手術(shù)順利進行、預防手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生方面具有重要作用。

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