劉 錚 何 純 黃 東 張紹宇

綿陽江油903醫(yī)院,四川綿陽 621700

畢Ⅱ式胃空腸吻合術(shù),廣泛應(yīng)用在胰十二指腸切除術(shù)、胃癌根治術(shù)、胃大部分切除術(shù)、治療幽門梗阻等術(shù)式中,術(shù)后常出現(xiàn)堿性反流性胃炎，文獻(xiàn)報道約64%[1]，堿性反流嚴(yán)重時患者腹部飽脹不適，中上腹持續(xù)燒灼感，體重減輕等癥狀明顯，并且常規(guī)抑酸劑無效，那些長期生存患者常需長期服用結(jié)合膽鹽類藥物如達(dá)喜(鋁碳酸鎂)，個別甚至需行Roux-Y等轉(zhuǎn)流手術(shù)治療。為了探討畢II式吻合加Braun吻合術(shù)在預(yù)防術(shù)后反流性胃炎的價值，該院對2010—2012年間收治的反流性胃炎患者55例采用畢II式吻合加Braun吻合術(shù)使堿性腸液轉(zhuǎn)流,預(yù)防反流性胃炎,取得滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者55例，其中男30例，女25例；年齡42～78歲，平均 55歲；原發(fā)?。何赴?1例，胃潰瘍4例

1.2 手術(shù)方式

常規(guī)胃大部切除或胃癌根治性胃大部切除后,胃空腸畢II式結(jié)腸前使用26號吻合器吻合,吻合口距屈氏韌帶距離約16～18 cm，再于輸入襻靠近屈氏韌帶處空腸同輸出襻距離胃腸吻合口約16～18 cm處空腸使用一次性切割吻合器加行Braun吻合,吻合口徑3.5～4 cm左右,檢查各吻合口無狹窄,流出道通暢后,再將輸入襻與輸出襻并排漿肌層縫合，操作結(jié)束,常規(guī)關(guān)腹。手術(shù)關(guān)鍵在于：①胃腸吻合口距屈氏韌帶距離不易過短，并處于最高位。②Braun吻合的吻合口徑不易過小，并要求靠近屈氏韌帶。距離過短和吻合口徑過小均可能導(dǎo)致堿性腸液的轉(zhuǎn)流效果不佳。

2 結(jié)果

55例患者術(shù)后恢復(fù)均順利，均術(shù)后6 d進(jìn)食流質(zhì)，8 d進(jìn)食半流質(zhì)，15 d后正常飲食，未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。其中1例由于術(shù)后1個月急性胃腸炎再次入院抗炎治療后好轉(zhuǎn)，其余患者無腹脹、上腹部燒灼感等癥狀，術(shù)后45～60 d復(fù)查胃鏡，52例未見膽汁反流，3例輕度反流，并且其中51例（均為胃癌患者）1年后隨訪，除3例局部復(fù)發(fā)外，其余患者生活飲食同術(shù)前無明顯改變，40例患者體重較術(shù)前增加，5例患者體重減輕 （其中3例為腫瘤復(fù)發(fā)），6例患者體重變化不大。

3 討論

對胃切除后的消化道重建方式的選擇,目前尚無統(tǒng)一的認(rèn)識[2],常見胃腸道重建術(shù)式有畢I式、II式及Roux-Y，其中畢II式應(yīng)用最為廣泛，但堿性返流性胃炎發(fā)生率高是其公認(rèn)的缺點(diǎn)，文獻(xiàn)報道約64%[1]，這是由于手術(shù)時造成的幽門神經(jīng)的損傷,使消化液反流的屏障喪失作用,殘胃吻合不可避免地要出現(xiàn)反流癥狀[3]，尤其目前發(fā)現(xiàn)良性疾患行胃大部切除10～20年后殘胃癌的發(fā)生率可高達(dá)0.3%～11%[4]，并有逐漸增多趨勢,并認(rèn)為其主要原因與堿性反流性胃炎有關(guān)。針對反流，常規(guī)方式是行Roux-Y吻合，雖Roux-Y吻合轉(zhuǎn)流能有效的預(yù)防膽汁返流,但術(shù)后10%～50%病例出現(xiàn)Roux-Y潴留綜合征[5]，以及吻合口狹窄等導(dǎo)致胃腸道排空功能障礙問題和過于繁瑣的操作使其不能完全替代常規(guī)畢Ⅱ式胃空腸吻合術(shù)。而從以上筆者的數(shù)據(jù)可以看出畢II式吻合加Braun吻合術(shù)同樣可以有效的解決堿性反流性胃炎的問題，并且并發(fā)癥未明顯增加，操作簡單（特別是使用吻合器后整個吻合過程僅僅需要15～20min），而且術(shù)后45～60 d行胃鏡檢查，也能直觀顯示膽汁返流得到明顯控制。此外，一些術(shù)者在畢II式吻合加Braun吻合術(shù)的基礎(chǔ)上封閉空腸輸入襻胃端吻合口處[6]，筆者認(rèn)為，雖然此方法進(jìn)一步減少堿性反流性胃炎可能，但影響到貯袋重建（輸入襻與輸出襻的Braun吻合可形成一個簡單的貯袋），而貯袋重建有改善患者生活質(zhì)量的優(yōu)勢，并且只要吻合時保證：①胃腸吻合口距屈氏韌帶距離不易過短，并處于最高位；②Braun吻合的吻合口徑不易過小，并要求靠近屈氏韌帶，也能保證明顯的轉(zhuǎn)流效果，該組數(shù)據(jù)中55例復(fù)查胃鏡，52例未見膽汁反流，僅3例輕度反流，并且患者無自覺癥狀可以證實。因此筆者認(rèn)為畢II式吻合加Braun吻合術(shù)，對于單純畢II式吻合有明顯優(yōu)勢，并不增加手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)難度，值得推廣。

[1]譚祥云.布朗氏吻合對胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防作用[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2012(10)：157.

[2]郝希山.胃癌患者全胃切除術(shù)后消化道重建方式的臨床研究[J].中華胃腸外科雜志,2003,6(2):89-92.

[3]金洙德.布朗式吻合術(shù)在BillrothⅡ式胃大部切除術(shù)中的應(yīng)用效果[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2010，22（8）：916-917.

[4]李小軍,張志強(qiáng),許文劍,等.殘胃癌29例臨床診治分析[J].疑難病雜志,2012,11(2):139-140.

[5]張威,張雙號,李文惠.胃癌切除胃腸短袢 Roux-en-Y吻合術(shù)的進(jìn)一步觀察[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2011(1):10-11.

[6]惠廣學(xué),李輝,邵海濤.胃大部切除后畢Ⅱ式胃腸吻合術(shù)改良方法探討[J].山東醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校學(xué)報,2011，33（5）：353-354.