甄洪濤

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院泌尿外科，河南鄭州 450000

包皮環(huán)切術(shù)是最常見(jiàn)的外科手術(shù)，成人患者多在門(mén)診行手術(shù)治療，目前商環(huán)法包皮環(huán)切法因手術(shù)時(shí)間短，切口美觀，方便患者，應(yīng)用日漸廣泛。陰莖背神經(jīng)阻滯麻醉法自1978年報(bào)道來(lái)，應(yīng)用日趨廣泛[1]，但陰莖背神經(jīng)阻滯麻醉無(wú)效率達(dá)4%～6.7%[2]，且有嚴(yán)重并發(fā)癥如陰莖壞死可能。目前，不少文獻(xiàn)對(duì)包皮環(huán)切術(shù)的麻醉方式作了改進(jìn)了探索。為比較陰莖背神經(jīng)阻滯加陰莖環(huán)形浸潤(rùn)麻醉與陰莖環(huán)形加腹側(cè)浸潤(rùn)麻醉在商環(huán)法包皮環(huán)切術(shù)中的應(yīng)用及麻醉效果，該研究自2012年2—10月，在醫(yī)院門(mén)診行包皮商環(huán)法切除68例，其中34例采用陰莖環(huán)形加腹側(cè)浸潤(rùn)麻醉，麻醉效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組68例，年齡18～42歲，平均23.6歲，單純包皮過(guò)長(zhǎng)59例，包莖9例，隨機(jī)分為觀察組(陰莖環(huán)形加腹側(cè)浸潤(rùn)麻醉)34例，對(duì)照組(陰莖背神經(jīng)阻滯加陰莖環(huán)形浸潤(rùn)麻醉) 34例，兩組患者年齡，體重，包莖比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況

1.2 方法

常規(guī)消毒鋪巾，選用10 mL 注射器抽取1%利多卡因10 mL后更換24G 注射針頭,在陰莖根部12 點(diǎn)皮下作一直徑約1 cm 的淺表皮丘。

對(duì)照組:用針尖在陰莖根部背側(cè)垂直進(jìn)針刺抵陰莖背神經(jīng),回抽注射器活塞確定無(wú)血液反流注射器,以確認(rèn)針頭未傷及血管,緩慢推注利多卡因溶液1 mL 阻滯,上提注射針再繞陰莖根部注射1 周,左右兩側(cè)均勻緩慢推注利多卡因各2～3 mL 盡量在同一穿刺進(jìn)針點(diǎn)完成陰莖兩側(cè)局部麻醉,以便形成一個(gè)完整的麻醉封閉環(huán),注意陰莖根部系帶延長(zhǎng)線上兩側(cè)麻醉必須相匯。局麻完畢后按摩陰莖注射部位。觀察組：于陰莖背側(cè)12 點(diǎn)位冠狀溝遠(yuǎn)端0.5 cm 處進(jìn)針,回抽無(wú)血,局部作一皮丘后于包皮內(nèi)外板之間環(huán)形注射麻藥,再于陰莖根部腹側(cè)6 點(diǎn)位置進(jìn)針,同法與內(nèi)外板間注射麻醉藥物形成一封閉環(huán)，退針到6 點(diǎn)位置后再扇形向上系帶方向，在中間及中線兩側(cè)進(jìn)針注射利多卡因溶液2～3 mL，不超過(guò)陰莖長(zhǎng)度的一半。

1～2 min后即可用血管鉗試夾包皮內(nèi)外板交界處,當(dāng)受術(shù)者無(wú)疼痛時(shí)即可手術(shù)。如仍有疼痛在擬行包皮環(huán)切線下2 cm 處局部注射麻醉藥物1～2 mL。2 組患者均采用商環(huán)法包皮環(huán)切術(shù)。記錄麻醉達(dá)成時(shí)間及需要追加麻醉藥物人數(shù)。

1.3 術(shù)后即刻在包皮內(nèi)外板間用針刺法

行VAS 疼痛評(píng)分測(cè)定；術(shù)后24 h 換藥時(shí)再次行VAS 疼痛評(píng)分測(cè)定。記錄結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 麻醉達(dá)成時(shí)間

觀察組平均時(shí)間為(3.2±1.1)min，對(duì)照組(5.1±1.7)min。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見(jiàn)表2。

2.2 術(shù)后即時(shí)疼痛評(píng)分

觀察組為（2.9±1.7）分；對(duì)照組為(6.4±1.9)分，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)中追加麻醉藥物例數(shù)

觀察組為4例，占11.76%；對(duì)照組為13例，占38.23%。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01)。

2.4 術(shù)后24 h 疼痛評(píng)分

觀察組為（6.1±1.4)分；對(duì)照組為（7.8±1.6)分。兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者麻醉效果

3 討論

包皮環(huán)切術(shù)時(shí)應(yīng)用單純的陰莖背神經(jīng)阻滯的麻醉效果不確切，有以下原因：①陰莖的神經(jīng)支配除陰莖背神經(jīng)外，還有另外一支是髂腹股溝神經(jīng)支配陰莖腳和腹側(cè)面皮膚。在陰莖背神經(jīng)阻滯期間，髂腹股溝神經(jīng)不會(huì)被阻滯，這樣會(huì)導(dǎo)致麻醉不充分[3]。單純阻滯陰莖背神經(jīng)只能使陰莖背側(cè)喪失皮膚感覺(jué)，而陰莖腹側(cè),特別是系帶部位仍感覺(jué)存在[4]。②陰莖背神經(jīng)阻滯麻醉技巧是盲目操作，依賴主觀的判斷位于Buck 筋膜的陰莖背神經(jīng)解剖位置來(lái)確定注射位置。Serour 等報(bào)道[5]陰莖背神經(jīng)阻滯不用及應(yīng)用腹側(cè)浸潤(rùn)麻醉，總的麻醉有效性從86%～96%。他們同時(shí)發(fā)現(xiàn)一些患者僅行陰莖背阻滯麻醉還存在陰莖腹側(cè)或陰莖兩側(cè)的疼痛。

臨床常見(jiàn)陰莖背神經(jīng)阻滯不完全及阻滯失敗，失敗率達(dá)4%～6.7%[2]。程躍等[1]應(yīng)在陰莖背神經(jīng)阻滯麻醉基礎(chǔ)上聯(lián)合陰莖環(huán)形麻醉行商環(huán)法包皮環(huán)切術(shù)，彌補(bǔ)了這個(gè)缺陷。而最近Ercan Malkoc等[7]應(yīng)用陰莖環(huán)形加腹側(cè)浸潤(rùn)麻醉法，與陰莖背神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合陰莖根部環(huán)形麻醉相比，進(jìn)一步縮短了麻醉時(shí)間、減少了術(shù)后疼痛評(píng)分及需要追加麻醉藥物的人數(shù)的百分比。和Ercan Malkoc等不同的是，我們應(yīng)用1%利多卡因，行陰莖環(huán)形加腹側(cè)浸潤(rùn)麻醉行商環(huán)法包皮環(huán)切術(shù)，在臨床上亦收到良好麻醉效果。

該研究發(fā)現(xiàn)：觀察組麻醉達(dá)成時(shí)間明顯較對(duì)照組縮短，考慮有：①陰莖背神神經(jīng)阻滯麻醉操作時(shí)需要避開(kāi)血管，注射部位較深，操作時(shí)間延長(zhǎng)。特別是肥胖，陰莖隱匿的患者阻滯更容易延長(zhǎng)麻醉操作時(shí)間。②沒(méi)將麻醉藥注射到陰莖背神經(jīng)的周圍分支，導(dǎo)致麻醉彌散時(shí)間延長(zhǎng)，起效慢。③對(duì)照組部分病例可能沒(méi)有充分阻滯支配陰莖腹側(cè)的神經(jīng)支配，導(dǎo)致尤其系帶處麻醉效果不佳麻醉達(dá)成時(shí)間延長(zhǎng)。而觀察組行陰莖根部環(huán)形聯(lián)合腹側(cè)定點(diǎn)浸潤(rùn)麻醉僅在陰莖皮下操作，克服了以上缺點(diǎn)，操作簡(jiǎn)單，麻醉起效快，特別是對(duì)系帶部位阻滯效果確實(shí)。因此也導(dǎo)致了觀察組術(shù)后即時(shí)疼痛評(píng)分下降、術(shù)中追加麻醉藥物例數(shù)減少。這與Ercan Malkoc 等的研究結(jié)果基本一致。而術(shù)后24 h 疼痛評(píng)分兩組比較統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒(méi)有差異，但觀察組比對(duì)照組的平均比分偏低，6.1 對(duì)7.8?？紤]可能是麻醉后期，對(duì)照組陰莖阻滯麻醉彌散效果出現(xiàn)，減少了與觀察組的差距所致。

筆者總結(jié)陰莖環(huán)形加腹側(cè)浸潤(rùn)麻醉的要點(diǎn)是：①環(huán)形麻醉在陰莖根部12 點(diǎn)進(jìn)針，向兩側(cè)浸潤(rùn)，形成一“C”形半環(huán)。②陰莖腹側(cè)麻醉部位起源于陰莖根部6 點(diǎn)進(jìn)針。向兩側(cè)浸潤(rùn)亦形成一“C”形半環(huán)并與前者連接，陰莖腹側(cè)浸潤(rùn)麻醉局限于在陰莖中間及中線兩側(cè)進(jìn)針注射利多卡因溶液2～3 mL，不超過(guò)陰莖長(zhǎng)度的一半。③麻醉用總藥量1%利多卡因不超過(guò)10 mL。避免麻醉導(dǎo)致的水腫延伸至手術(shù)切口附近，增加術(shù)后水腫。

綜上，筆者應(yīng)用陰莖環(huán)形加腹側(cè)浸潤(rùn)麻醉在商環(huán)法包皮環(huán)切中麻醉效果良好。操作簡(jiǎn)便，易于掌握，適合在基層開(kāi)展。但本次沒(méi)有將術(shù)后遠(yuǎn)期鎮(zhèn)痛及手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)納入研究，另外該研究例數(shù)較少，需要更大樣本病例的進(jìn)一步研究。

,.

[1]程躍,彭弋峰,劉毅東 等 應(yīng)用中國(guó)商環(huán)包皮環(huán)切手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化方案對(duì)328例成年男性包皮環(huán)切的臨床報(bào)告[J].中華男科學(xué)雜志,2009，15（7）：584-592.

[2]Goulding FJ.Penile Block for postoperative pain relief in penile surgery[J].Journal of Urology，1981，126：337－338.

[3]Masciello AL.Anesthesia for neonatal circumcision local anesthesia is better than dorsal penile nerve block [J].Obstet Gynecol，1990，75(5)：834-838.

[4]Ronan M.Long,Damian McCartan,Ivor Cullen,et al.A preliminary study of the sensory distribution of the penile dorsal and ventral nerves:implications for effective penile block for circumcision[J].BJU Int,2010,105(11):1576-1578.

[5]Serour F,Mori J,Barr J.Optimal regional anesthesia for circumcision[J].Anesth Analg，1994，79:129-131.

[6]Ercan Malkoc,Ferhat Ates,Sami Uguz,et al.Effective penile block for circumcision in adults[J].Wien Klin Wochenschr，2012，124:434－438.