龔 娟

株洲市婦幼保健院，湖南株洲 412008

目前，我國剖宮產(chǎn)圍手術呈不斷上趨勢。2010年8月—2012年7月兩年間該院共分娩4 320例，其中剖宮產(chǎn)2 597例，擇期剖宮產(chǎn)率為60%～70%左右。在患者剖宮產(chǎn)圍手術期內(nèi)使用抗菌藥物，能有效降低患者術后熱病、感染的發(fā)生概率[1]。為探討產(chǎn)科剖宮產(chǎn)圍手術患者手術期內(nèi)使用抗菌藥物情況,該研究對2010—2012 該院產(chǎn)科收治的剖宮產(chǎn)患者抗菌藥物應用情況進行了跟蹤調(diào)查，旨在通過系統(tǒng)的調(diào)查分析，促進抗菌藥物在剖宮產(chǎn)圍手術期的科學化、規(guī)范化應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選擇該院收治的行剖宮產(chǎn)圍手術患者，隨機抽取其中360例患者予以研究，抽取的研究對象主要進行的是感染指征剖宮和擇期剖宮，產(chǎn)婦年齡平均為25.4歲，平均住院時間為7.8 d。

1.2 調(diào)查研究方法

對兩年內(nèi)剖宮產(chǎn)圍手術患者，隨機抽取兩年中的12個月,再隨機抽取每月中的剖宮產(chǎn)病歷30份，共抽取360份研究病歷。在科學設計調(diào)查表的基礎上，對抽取的360份病歷中患者的臨床診斷、年齡、抗菌藥物使用品種、使用劑量、給藥方法、術前后給藥時間、藥物聯(lián)用情況和效果等情況進行統(tǒng)計、比較、分析，重點對剖宮產(chǎn)圍術患者使用的抗菌藥物品種、給藥療程和療效觀察等指標的進行相關性分析。自2012年3月以來該院嚴格實行抗菌藥物專項治理，剖宮產(chǎn)預防使用抗菌藥物不超過48 h，均為斷臍后用藥；除體溫、血象或傷口愈合不好才適當延長用藥時間。使用抗菌藥物主要為1、2 代頭孢+硝唑類藥物或單用頭孢西丁。

1.3 療效觀察指標

患者療效觀察指標主要包括兩個方面，①調(diào)查統(tǒng)計患者行剖宮產(chǎn)圍手術后體溫恢復時間長短；即患者術后體溫恢復至正常的時間，正常值選擇不高于36.9 ℃,堅持術后3次/d 的體溫觀察測量，分析其變化情況。②患者手術切口感染率和產(chǎn)褥率?；颊咔锌诟腥局饕^察切口是有紅腫、壓痛、滲出物和愈合不佳等情況出現(xiàn)，如出現(xiàn)上述情況則定性為感染；產(chǎn)褥率是指患者術后連續(xù)兩天內(nèi)體溫是否保持在38 ℃，由此判斷所使用抗菌藥物的效果。

2 結(jié)果

抽取的360例患者研究對象的剖宮產(chǎn)圍手術患者手術期內(nèi)抗菌藥物使用率為100%，藥物聯(lián)合使用率為37.2%，聯(lián)合使用藥物除基本的抗菌藥物外，另一種起抗厭氧菌作用藥物以替硝唑為主，全部使用靜脈滴給藥方式，1次/d。在1～8月間施術患者的平均療程6.9 d，9～12月間施術患者的平均療程為5.1 d；剖宮產(chǎn)圍手術術前使用抗菌藥物的比例為3.6%，之所以使用抗菌藥物，主要是患者出現(xiàn)胎膜早破、羊水污染和產(chǎn)程延長等可能出現(xiàn)感染的因素。擇期剖宮患者全部為術后給抗菌藥物，療程平均時間為3 d。關于具體的抗菌藥物單次劑量、應用頻率、療程時間以及相應療效觀察指標關系情況，見表1、表2。

表1 抗菌藥物的單次劑量、應用頻率與療效指標關系統(tǒng)計表

從表1中可以看出，以頭孢西丁鈉、頭孢硫脒和頭孢呋辛酯為代表的第1、2 代頭孢菌素，該院應用頻率較高，占到整個用藥比例的86.8%。在感染指征剖宮術和擇期剖宮術，首選第1、2 代頭孢菌素；第3代頭孢菌素頭孢曲松、單環(huán)類抗菌藥物氨曲南選用居其后。從表中還可以看出選用的抗菌藥物檔次與療效指標不存在呈正相關關系，在患者術后體溫恢復時間、切口愈合方面，第3代頭孢菌素和第1代頭孢菌素的療效無顯著差異，感染的藥物預防效果相同。該研究中所抽取的360例剖宮術中擇期剖宮比例為71.3%，單用抗菌藥物比例為47.8%，替硝唑聯(lián)合用藥比例為52.2%，但兩者在療效指標上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，這說明多種抗菌藥物聯(lián)用與單抗菌藥物應用，在效果并不存在較大差別，基本一致。對于該研究中，患者術后熱病率約為2.3%，經(jīng)調(diào)查主要原因為發(fā)生乳漲和泌尿系感染導致。

表2 給藥療程與療效指標關系統(tǒng)計表

從表2可見，用藥療程最短時間為2 d，最長時間為6 d。筆者通過比較擇期剖宮給藥療程為4～6 d 的療效，結(jié)果表明患者在術后體溫恢復正常時間、切口愈合等指標上療效不存在顯著差異，效果基本相同；而給藥療程時間長短和剖宮產(chǎn)者是否出現(xiàn)羊水污染、胎膜早破等方面沒有表現(xiàn)出正相關關系，但在與傷口愈合不佳、產(chǎn)褥率等因素關系方面表現(xiàn)出了正相關關系。綜合考慮，給藥療程與醫(yī)師、患者心理因素也有很大關系，患者可能懼怕感染，健議醫(yī)師增加用藥療程，以保安全，致部分醫(yī)師可能從術后開始用藥一直到患者出院。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)圍手術患者抗菌藥物的選擇

統(tǒng)計分析結(jié)果顯示，該研究中剖宮術患者預防用藥選擇選用了第1代及以上頭孢菌素的占93.1%?？赡芤l(fā)剖宮術感染的病菌以革蘭氏陽性菌（葡萄球菌）為主，深部感染則以革蘭氏陰性桿菌（如大腸埃希菌）、腸球菌、厭氧菌為主[2]。因此，對于感染指征剖官者，鑒于引發(fā)感染因素較多，應該優(yōu)先選用以抗革蘭陽性桿菌感染為主的第1、2 代頭孢菌素，或者與有抗厭氧菌療效的替硝唑聯(lián)用來預防感染是比較科學、有效的。有的擇期剖宮者，選用了頭孢唑啉，劑量4g、療程4 d，也有選用頭孢他啶的，劑量3g、療程7 d，還用選用頭孢吡肟的，劑量1.5g、療程5 d；經(jīng)過比較研究發(fā)現(xiàn)，上述幾種給藥方法在預防效果上基本相同，患者術后體溫恢復時間、傷口愈合等方面沒有顯著差異。因此，有結(jié)論擇期剖宮術預防用藥選用頭孢他啶、頭孢吡肟屬于抗菌藥物選用缺乏針對性、檔次也過高，對患者術后感染預防積極意義不大，反而有可能增加患者的耐藥性以及藥品不良反應發(fā)生概率[3]。隨著人們觀念改變和剖宮指征政策的放寬，有越來越多人分娩選擇擇期剖宮術，此類產(chǎn)婦約占該院收治產(chǎn)婦的70%。如果上述人群的術后預防用藥不加以嚴格限制，隨意的提高抗菌藥物使用檔次，很有可能造成院內(nèi)細菌耐藥菌株的產(chǎn)生，最主要的是致患者不必要治療費用的增加；另擇期剖宮者抗菌藥用是否有聯(lián)用替硝唑必要，還需要進一步驗證。

3.2 預防性抗菌藥物療程與給藥時間選擇

從表1中可以看出，剖宮產(chǎn)圍手術期預防用藥的效果與給藥時機有相當密切的關系，但與療程長短不存在正相關關系。對于擇期剖宮術，在術后給予療程為24 h（不超過48 h）的預防用藥完全能夠達到預期效果。根據(jù)《剖宮產(chǎn)手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則》（征求意見稿）規(guī)定，剖宮產(chǎn)術預防感染最佳給藥時間為斷臍后使用，既不會對胎兒造成影響，也可以及時保持使切口、周圍組織內(nèi)的抗菌藥物有效濃度，保證滅菌效果[4]。同時，剖宮術給藥最佳時間的選擇恰當與否，直接影響術后預防用藥時間，好時機的選擇可以有效縮短療程以及減少細菌耐藥性的提升。該研究中術前抗菌藥物使用的比例約占3.6%，并且基本都是羊水污染、胎膜早破和產(chǎn)程延長等因素引起。擇期剖宮者全部為術后斷臍給藥，但給藥時間偏長，平均為4 d；較長時間的給藥，既不利于母體恢復，也容易造成藥物通過乳汁影響到嬰兒。

3.3 擇期剖宮術給藥時機的選擇

我國相關醫(yī)藥管理規(guī)定中指出，清潔手術需要在術前30 min～2 h 內(nèi)給藥，或者在麻醉開始時給藥。但考慮到術前給藥會對胎兒造成不好的影響，剖宮產(chǎn)手術預防使用抗菌藥物的時間建議為斷臍后使用[5]。

該研究在查閱分析大量資料和臨床研究的基礎上，認為剖宮術中預防抗菌藥物的使用要根據(jù)不同病例、病例不同癥裝在藥物種類選擇、療程時間長短方面做到區(qū)別對待，不可千篇一律，要提高抗菌藥物使用的針對性、控制抗菌藥物使用劑量，做到減少用量、縮短用藥療程，這對減少耐藥菌株產(chǎn)生、雙重感染和抗菌藥物對母嬰的不良影響有重要與積極的意義。

[1]曾志娟.黎鳳彩,張曉靜,等.擇期剖宮產(chǎn)術圍術期抗生素應用方案[J].河北醫(yī)學,2012(11):5-8.

[2]許愛華，武獻梅.醫(yī)院不合理用藥的主要表現(xiàn)及原因分析[J].中外醫(yī)學研究，2010(2):110.

[3]鄭國英.剖宮產(chǎn)術后發(fā)生醫(yī)院感染的相關因素分析與對策[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2012(20):123-125.

[4]何雪梅.305例剖宮產(chǎn)手術圍手術期抗感染用藥分析[J].中華醫(yī)院感染學志，2010(20):93-94.

[5]凌艷妓.婦產(chǎn)科圍手術期抗茵藥物預防性應用分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2011(21):141-142.