李翠芳 羅偉初 楊月英 林慶培 白楊平 黃小軍 黃寶林 謝道遠(yuǎn)

1.廣東省清新縣人民醫(yī)院手術(shù)室，廣東清新 511800；2.廣東省清新縣人民醫(yī)院骨科，廣東清新 511800

2010年1月～2012年10月對(duì)廣東省清新縣人民醫(yī)院49例剛進(jìn)行股骨及髕骨骨折內(nèi)固定手術(shù)的患者在術(shù)后采用將患肢放置于高屈膝體位（特指以膝關(guān)節(jié)中立位為0°，膝關(guān)節(jié)屈曲角度≥105°的體位）并間斷維持5～7 d的治療方法進(jìn)行了探討，以研究高屈膝體位對(duì)術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，取得了滿意的療效，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共有49例，其中男33例，女16例，年齡4～89歲；按骨折粉碎情況分為：粉碎性骨折28例，簡(jiǎn)單骨折21例；從骨折的位置分：股骨上段骨折10例，股骨中段骨折18例，股骨下段及股骨髁部骨折11例，股骨多段骨折2例，髕骨骨折8例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前教育 股骨骨折及髕骨骨折都很常見(jiàn)，如治療不當(dāng)極易引起膝關(guān)節(jié)的功能障礙并長(zhǎng)期影響患者的日常生活和工作。1989年，Siliski等分析了52例股骨髁間骨折，膝關(guān)節(jié)平均活動(dòng)范圍為107°[1]；2009年熊建等[2]報(bào)道的19例股骨遠(yuǎn)端骨折患者中，患膝關(guān)節(jié)伸直均達(dá)0°，平均活動(dòng)范圍為122.4°；有報(bào)道認(rèn)為膝關(guān)節(jié)周圍骨折內(nèi)固定術(shù)后有20%以上存在有膝關(guān)節(jié)功能障礙，而有效的康復(fù)是預(yù)防膝關(guān)節(jié)功能障礙的關(guān)鍵[3]。對(duì)患者來(lái)說(shuō)，因傷害突然發(fā)生，疼痛劇烈，而大部分患者醫(yī)學(xué)知識(shí)相對(duì)缺乏，對(duì)股骨及髕骨骨折的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)效果、術(shù)后的疼痛程度及持續(xù)時(shí)間、術(shù)后的康復(fù)效果、治療費(fèi)用等方面顧慮較大，害怕致殘而影響自己的工作和家庭，易導(dǎo)致焦慮、煩躁、恐懼等心理，針對(duì)患者以上的心理狀況，做好術(shù)前教育就顯得十分重要。為消除其顧慮，增強(qiáng)其對(duì)患肢功能恢復(fù)的信心，使其積極主動(dòng)的配合護(hù)理和治療，醫(yī)護(hù)人員除需與患者及家屬多解釋病情，向其講解疼痛的知識(shí)及處理方案，告知其手術(shù)治療的必要性及簡(jiǎn)單的手術(shù)流程、相關(guān)的并發(fā)癥、術(shù)后早期的體位放置及注意事項(xiàng)、術(shù)后功能鍛煉的方法等內(nèi)容外，還要向其灌輸手術(shù)順利完成后功能鍛煉主要靠患者早期、積極、主動(dòng)參與才能獲得滿意效果的思想。尤其對(duì)于術(shù)后體位的問(wèn)題，部分學(xué)者認(rèn)為股骨中、遠(yuǎn)段骨折術(shù)后最初的4～6 d患肢應(yīng)放置在90/90/90/標(biāo)準(zhǔn)體位，直至膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍從0°～120°，認(rèn)為此位置可防止股四頭肌的異常粘連，且術(shù)后可能易做到立即活動(dòng)[4]；徐莘香認(rèn)為股骨骨折術(shù)后應(yīng)放置在屈膝90°位，拔引流后可開(kāi)始用功能練習(xí)器做持續(xù)被動(dòng)功能活動(dòng)[5]；更多的學(xué)者認(rèn)為早期的關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉需考慮骨折的類型及內(nèi)固定的穩(wěn)定性，必須由術(shù)者根據(jù)術(shù)中的情況酌情處理。由于骨科學(xué)界對(duì)股骨骨折及髕骨骨折術(shù)后早期的體位放置問(wèn)題尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，更無(wú)術(shù)后放置于高屈膝體位的報(bào)道，故在術(shù)前宣教時(shí)向患者及家屬解釋清楚術(shù)后高屈膝體位放置的方法及注意事項(xiàng)，使其充分理解醫(yī)生的意圖及高屈膝體位放置的意義，預(yù)先掌握體位鍛煉的方法，并告知患者術(shù)后會(huì)有疼痛，醫(yī)生會(huì)盡可能做好術(shù)后鎮(zhèn)痛工作，有助于消除患者的疑慮及緩解其術(shù)前緊張、恐懼的心理，有利于取得患者的信任和配合。

1.2.2 術(shù)后高屈膝體位的應(yīng)用及護(hù)理 為研究術(shù)后早期體位對(duì)股骨骨折術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，本研究對(duì)43例股骨骨折內(nèi)固定患者及100多例髖部手術(shù)后患者在術(shù)后即采用舒適體位、間斷90°屈膝位及90/90/90/標(biāo)準(zhǔn)體位等不同的體位進(jìn)行研究，研究結(jié)果顯示：髖部及股骨骨折術(shù)后患者早期放置的體位對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)確實(shí)有重要影響，采用間斷90°屈膝位或90/90/90/標(biāo)準(zhǔn)體位者功能恢復(fù)優(yōu)于采用舒適體位者[6-8]。但對(duì)于股骨骨折（尤其是中、遠(yuǎn)段骨折）及髕骨骨折術(shù)后患者來(lái)說(shuō)，早期應(yīng)用高屈膝體位是否具有可行性及對(duì)患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)是否有重要影響目前尚缺乏資料證實(shí)，故本研究以股骨骨折及髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)后的患者為研究對(duì)象，方法是：按不同患者的個(gè)體差異，在術(shù)后利用軟枕或支架做支撐，將患肢放置于膝關(guān)節(jié)屈曲位≥105°而髖關(guān)節(jié)屈曲＜90°的高屈膝體位，并采用在該體位間斷維持5～7 d的治療方法。屈膝放置時(shí)最好以臀部及足跟為支點(diǎn)，以膝關(guān)節(jié)為軸心，將膝關(guān)節(jié)盡可能屈曲，因骨折位置不同、每個(gè)患者大腿及膝關(guān)節(jié)的腫脹程度不同，膝關(guān)節(jié)可屈膝的程度也會(huì)不同，故屈膝放置時(shí)膝關(guān)節(jié)的屈曲角度以大腿及膝關(guān)節(jié)前方的軟組織張力不太大且患者能耐受為宜；角度確定后再在腘窩下方置入軟枕或支架，讓患肢輕靠在軟枕或支架上，盡量避免壓迫腘窩處的血管、神經(jīng)；體位放置好后需檢查患者的舒適性，放置期間允許患肢以膝關(guān)節(jié)為軸心行小范圍的主、被動(dòng)伸屈鍛煉，醫(yī)護(hù)人員要定時(shí)檢查患肢的血運(yùn)、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、傷口及肢體腫脹等情況，對(duì)膝關(guān)節(jié)屈曲的角度需適時(shí)予以檢查及調(diào)整，在患者能耐受的情況下可逐漸加大膝關(guān)節(jié)屈曲的角度，并建議家屬定時(shí)給患者的大腿及腘窩做按摩及做膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)伸、屈鍛煉，以預(yù)防壓瘡及血管栓塞等并發(fā)癥；對(duì)于小腿及足背較腫脹的患者，可間斷將患肢肢端抬高，以利于腫脹的消退，但盡可能多讓患肢放置在高屈膝體位。5～7 d后根據(jù)患側(cè)膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍取出軟枕或支架，囑患者逐漸加大關(guān)節(jié)活動(dòng)度的鍛煉，鍛煉時(shí)除需完全伸直膝關(guān)節(jié)外，盡可能加大膝關(guān)節(jié)的屈曲角度，必要時(shí)需用CPM輔助鍛煉，直至雙側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲角度一致為止。

1.2.3 多模式鎮(zhèn)痛方案的實(shí)施及護(hù)理 眾所周知，所有骨折都存在損傷性炎癥并會(huì)導(dǎo)致局部的循環(huán)障礙和產(chǎn)生疼痛，而制動(dòng)可減輕疼痛。股骨、髕骨骨折的患者也不例外，只是因個(gè)人的痛閾不同、炎性刺激的程度和延續(xù)的時(shí)間不同、肌肉牽拉的程度和強(qiáng)度不同等原因，每個(gè)患者的疼痛程度會(huì)有不同。目前疼痛已被列為“第五體征”，深受醫(yī)患雙方的重視，其不但影響患者的身心健康，還是影響患者早期功能鍛煉及功能恢復(fù)的一個(gè)重要因素。在臨床治療中，筆者發(fā)現(xiàn)，很多股骨骨折及髕骨骨折術(shù)后的患者在制動(dòng)的情況下可接受各種不同的屈膝體位，但不能接受膝關(guān)節(jié)早期的屈、伸鍛煉，并不是他們不想早日康復(fù)，而是因?yàn)楹ε绿弁?、害怕影響傷口及骨折的愈合而產(chǎn)生恐懼心理，尤其是不能忍受術(shù)后早期患肢屈、伸活動(dòng)時(shí)牽拉肌肉引起的劇烈疼痛，以至錯(cuò)過(guò)功能鍛煉的最佳時(shí)間，加重了膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的粘連，延緩了膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，甚至引起功能障礙。故本組病例除在術(shù)前關(guān)注患者的疼痛并爭(zhēng)取早日進(jìn)行手術(shù)治療、術(shù)中盡可能做到無(wú)痛和微創(chuàng)手術(shù)操作外，筆者尤其重視患者術(shù)后的疼痛管理工作，并及時(shí)根據(jù)患者不同的心理給予有效的心理康復(fù)，對(duì)于內(nèi)固定穩(wěn)定的術(shù)后患者，術(shù)后筆者會(huì)積極鼓勵(lì)患者在醫(yī)生的指導(dǎo)下早期進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉。為防止患者術(shù)后因疼痛影響患肢的功能鍛煉，筆者由患者根據(jù)自己的主觀感受，在術(shù)后1周內(nèi)每天應(yīng)用NRS數(shù)字評(píng)價(jià)量表（numerical rating scale）[9]對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的疼痛評(píng)分進(jìn)行分級(jí)及管理：①對(duì)術(shù)后留置硬膜外止痛泵者，如疼痛不能有效緩解，可根據(jù)疼痛的差異情況酌情加用止痛藥物進(jìn)行治療；②對(duì)經(jīng)濟(jì)條件允許或特別懼痛的患者或骨折嚴(yán)重粉碎的患者，傷后即開(kāi)始服用塞來(lái)昔布200 mg，bid，進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，術(shù)后3 d常規(guī)予以帕瑞昔布40 mg，iv，bid，3 d后再改用口服塞來(lái)昔布200 mg，bid連續(xù)應(yīng)用1～2周；③必要時(shí)予以股神經(jīng)阻滯治療。通過(guò)以上鎮(zhèn)痛方案的應(yīng)用，盡可能讓患者感覺(jué)到無(wú)痛或微痛，有效地減輕其心理負(fù)擔(dān)，為患者早期進(jìn)行有效的關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉創(chuàng)造條件。

2 結(jié)果

本組49例患者在術(shù)后5～7 d內(nèi)均能按高屈膝體位放置的要求進(jìn)行放置，術(shù)后傷口全部愈合良好，無(wú)壓瘡及血管栓塞的病例，暫無(wú)內(nèi)植物松動(dòng)的病例。從膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度看：術(shù)后除1例膝關(guān)節(jié)有伸直受限外，48例患者膝關(guān)節(jié)伸直均達(dá)到0°，術(shù)后7 d膝關(guān)節(jié)屈曲角度≥105°的患者有49例；術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)屈曲角度≥120°的患者有44例；術(shù)后1個(gè)月膝關(guān)節(jié)屈曲角度≥145°甚至正常活動(dòng)的患者有43例，術(shù)后1個(gè)月患膝關(guān)節(jié)平均屈曲角度為143°。

3 討論

眾所周知，一個(gè)膝關(guān)節(jié)功能的好壞除與骨性結(jié)構(gòu)的完整有關(guān)外，還與伸膝裝置是否完整、關(guān)節(jié)內(nèi)外有無(wú)粘連、內(nèi)外側(cè)支持帶及髂脛束有無(wú)攣縮等膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的平衡密切相關(guān)。股骨骨折及髕骨骨折雖然常見(jiàn)，但在治療過(guò)程中很多醫(yī)務(wù)工作者太過(guò)于關(guān)注骨性結(jié)構(gòu)的完整和骨折的愈合而忽略了周圍軟組織的平衡和修復(fù)，以至錯(cuò)過(guò)了術(shù)后功能鍛煉的最佳時(shí)間，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)、外軟組織廣泛粘連而引起膝關(guān)節(jié)功能的障礙。趙兵清等[10]治療了65例股骨遠(yuǎn)端骨折患者，將其按不同的開(kāi)始功能鍛煉時(shí)間分成三組，通過(guò)比較術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能情況后認(rèn)為：鍛煉時(shí)間的早晚直接影響膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，其結(jié)論的依據(jù)是術(shù)后＜7 d組開(kāi)始膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的患者膝關(guān)節(jié)功能明顯好于7～21 d組及＞21 d組。熊建等[2]認(rèn)為無(wú)論骨折類型輕重，內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)的股骨遠(yuǎn)端骨折患者結(jié)合早期積極的功能練習(xí)，膝關(guān)節(jié)均可獲得較好的的功能。由于骨科學(xué)界對(duì)股骨骨折術(shù)后患者的體位該如何擺放、何謂早期鍛煉、患者該怎樣鍛煉等問(wèn)題的觀點(diǎn)不一，目前對(duì)患者術(shù)后功能鍛煉的指導(dǎo)，更多的還是憑個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，而且每個(gè)患者對(duì)骨折早期康復(fù)的意義理解不同，對(duì)功能恢復(fù)的要求也可能不同，均可影響到患者功能的恢復(fù)。通過(guò)對(duì)本組49例病例的研究，筆者認(rèn)為患者積極主動(dòng)的配合是膝關(guān)節(jié)功能早日恢復(fù)的前提條件，通過(guò)手術(shù)前后的宣教，使患者清楚了解膝關(guān)節(jié)功能障礙可能會(huì)導(dǎo)致的后果，讓患者明確認(rèn)識(shí)到功能鍛煉需要患者長(zhǎng)期、持之以恒的堅(jiān)持，有利于提高患者的依從性和積極性；至于疼痛問(wèn)題，筆者認(rèn)為疼痛因素是影響患者依從性及功能恢復(fù)的重要因素之一，有研究將術(shù)后膝部的疼痛程度作為判斷股骨骨折患者早期膝關(guān)節(jié)功能預(yù)后的指標(biāo)之一[11]，更說(shuō)明疼痛問(wèn)題要引起醫(yī)務(wù)工作者足夠的重視，筆者認(rèn)為采用多模式的止痛方案可予以解決；除此之外，要想獲得良好的功能還要講究鍛煉的方式、方法。很多醫(yī)生和患者對(duì)手術(shù)操作技術(shù)及術(shù)后的功能鍛煉很重視，術(shù)后患者亦很遵從醫(yī)生的囑咐，努力地堅(jiān)持功能鍛煉，但筆者在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，股骨遠(yuǎn)端骨折及髕骨骨折患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)會(huì)慢于股骨近端骨折的患者，術(shù)后疼痛的程度和疼痛延續(xù)的時(shí)間也會(huì)重于股骨近端骨折的患者，粉碎性骨折患者的恢復(fù)會(huì)慢于簡(jiǎn)單骨折的患者，換句話說(shuō)，越靠近膝關(guān)節(jié)周圍的骨折、損傷越重的骨折，患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)時(shí)間會(huì)越長(zhǎng)，疼痛也越重；而且功能鍛煉也不是說(shuō)越早鍛煉則功能恢復(fù)就越好，還要講究方法，如果方法欠佳，事倍功半，很多患者由于某種原因4周后才開(kāi)始鍛煉，遺留下關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，更多患者術(shù)后第二天即已開(kāi)始鍛煉，但因?yàn)樘弁炊鵁o(wú)法堅(jiān)持，效果亦不理想。從本組49例病例的結(jié)果情況看，本組除1例膝關(guān)節(jié)伸直稍受限外，大部患者恢復(fù)滿意，對(duì)日常生活、工作影響很小，說(shuō)明術(shù)后5～7 d內(nèi)間斷采用高屈膝體位放置的方法是可行的、有意義的。通過(guò)對(duì)術(shù)后應(yīng)用高屈膝位患者的研究，筆者發(fā)現(xiàn)：①膝關(guān)節(jié)高度屈膝時(shí)膝關(guān)節(jié)前方軟組織的張力是最大的，但術(shù)后早期間斷應(yīng)用高屈膝體位對(duì)患肢的血運(yùn)及傷口愈合影響并不大；②術(shù)后在無(wú)痛或微痛條件下進(jìn)行的膝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)伸屈活動(dòng)鍛煉，除可減輕大腿及膝部的腫脹、有效防止下肢靜脈血栓形成外，還可有效防止膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的粘連，明顯縮短患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練的時(shí)間，減少CPM的使用，間接降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用；③通過(guò)間斷的主、被動(dòng)伸屈鍛煉還可減少肌肉的萎縮，增強(qiáng)患者的肌力及恢復(fù)其自信心；④術(shù)后5～7 d內(nèi)患肢膝關(guān)節(jié)屈膝放置的角度越大，5～7 d后進(jìn)行功能鍛煉時(shí)疼痛的程度和疼痛延續(xù)的時(shí)間就越短，膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)就越快，因此，越靠近膝關(guān)節(jié)周圍的骨折及損傷越重的骨折，只要內(nèi)固定穩(wěn)定，術(shù)后早期越有必要采用間斷高屈膝體位放置的治療方法。故筆者認(rèn)為股骨、髕骨骨折患者術(shù)后早期應(yīng)用高屈膝體位放置的治療方法，結(jié)合有效的鎮(zhèn)痛方案，是有利于膝關(guān)節(jié)功能早日恢復(fù)的有效措施，值得推廣應(yīng)用。

本研究存在的不足：本次研究未設(shè)立對(duì)照組，股骨骨折及髕骨骨折術(shù)后應(yīng)用高屈膝體位與應(yīng)用90/90/90/標(biāo)準(zhǔn)體位或屈膝90°位比較是否更有優(yōu)勢(shì)，還需進(jìn)一步探討，而且，由于影響股骨、髕骨骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的因素眾多，本組病例數(shù)相對(duì)較少，有待對(duì)大宗病例進(jìn)行長(zhǎng)期、進(jìn)一步的研究。

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