梁 喜

廣東省高州市人民醫(yī)院病案室，廣東高州 525200

據(jù)統(tǒng)計我國醫(yī)療糾紛每年的發(fā)生率以遞增的趨勢發(fā)展，醫(yī)療糾紛成為現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展前進(jìn)的障礙[1]。其中部分醫(yī)療糾紛是因病案質(zhì)量問題造成的，病案質(zhì)量問題有些是病案管理人員與臨床溝通不到位造成的。病案室與臨床各科進(jìn)行良好的溝通，病案質(zhì)量問題就越少，患者對醫(yī)院的評價越高，醫(yī)患糾紛的發(fā)生率就越低[2]。

1 溝通的含義

所謂溝通就是兩者之間思想與信息的傳遞和反饋的過程，以求思想達(dá)成和信息的通暢。溝通的內(nèi)容是抽象無形的信息和觀點，因此溝通的內(nèi)容必須通過語言、表情、肢體動作來實現(xiàn)相互的傳遞，達(dá)到理解的過程。

2 溝通的目的

與臨床溝通的最終目的就是要讓患者滿意，降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生率，提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，讓醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的服務(wù)形象更上一籌，為醫(yī)院在社會上贏得更好的口碑。

3 溝通的對象

3.1 臨床醫(yī)生

在患者就醫(yī)治病期間，臨床醫(yī)生在整個治療過程中起主導(dǎo)作用?；颊咦≡簳r其病案都是有臨床醫(yī)生書寫，所以質(zhì)量的好壞與臨床醫(yī)生有著很大的關(guān)系，因此病案室醫(yī)務(wù)人員要主動與臨床醫(yī)生溝通。當(dāng)病案室醫(yī)務(wù)人員在日常的整理、審查、裝訂、編目、錄入、歸檔等工作過程中，若發(fā)現(xiàn)病案有書寫錯誤的問題及時反饋給臨床醫(yī)生，其目的一是怕患者出院時間長，醫(yī)生沒有印象，二是提醒醫(yī)生下次不要再犯同樣的錯誤。

3.1.1 病案首頁主次診斷的選擇錯誤 患者因突發(fā)心絞痛入院治療，而患者因有糖尿病病史，醫(yī)生沒有注意，把糖尿病放在了主要診斷上，而把心絞痛放在了次要診斷上。這樣一份病案的診斷與入院記錄、治療過程等是不相符的，患者復(fù)印病案時也就失去它原本的意義。

3.1.2 損傷中毒原因模糊 例如有些骨科醫(yī)生在對一個因車禍致右小腿疼痛的患者，在寫主訴時因習(xí)慣問題偏偏寫成外傷致右小腿疼痛，對我們來說雖然是兩字之差，但對商業(yè)保險報銷時是相當(dāng)重要的。有些商業(yè)保險就抓住這樣的字眼，不給患者報銷。

3.1.3 手術(shù)日期錯誤 現(xiàn)代醫(yī)院運用電子病歷系統(tǒng)，給臨床醫(yī)生節(jié)約了很多寶貴時間，有時臨床醫(yī)生在寫手術(shù)記錄時應(yīng)用電子模板，在復(fù)制粘貼的情況下沒有修改手術(shù)日期，導(dǎo)致與實際手術(shù)日期不相符，而影響患者出院后的報銷。

3.1.4 其他 入院記錄既往史中記錄患者服用藥物的用法、用量含糊不清，手術(shù)記錄中手術(shù)操作名稱不規(guī)范，手術(shù)記錄中手術(shù)日期與醫(yī)囑手術(shù)日期不符，出院記錄形式化等[3]，這些都是影響患者復(fù)印病案后報銷問題。當(dāng)患者出現(xiàn)問題來找時，這時需要病案醫(yī)務(wù)人員及時與臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通、交流，讓臨床醫(yī)生知道自己的錯誤并加以改正，最重要的是不要再犯同樣的錯誤，從而把好病案質(zhì)量關(guān)。

3.2 護(hù)理人員

護(hù)士護(hù)理記錄在病案中也是組成完整病案不可或缺的一部分，若病案管理人員發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄有問題時也要及時與護(hù)士進(jìn)行溝通，尤其是疑難危重患者的特別護(hù)理記錄單、體溫單，護(hù)士在搶救危重患者時，不但要準(zhǔn)備搶救藥物、心電監(jiān)護(hù)儀等，還要給患者建立靜脈通道，同時危重患者的搶救記錄、護(hù)理記錄、體溫記錄都要求護(hù)理人員及時完成，而護(hù)士在緊張搶救危重患者的情況下難免記錄有些差錯或有的漏填，當(dāng)發(fā)現(xiàn)問題時都需要我們及時與當(dāng)時當(dāng)班護(hù)士溝通。特別是危重死亡病案，有的時候出現(xiàn)錯誤，患者家屬來復(fù)印病案時，遇到這些問題要及時與當(dāng)時當(dāng)班護(hù)理人員進(jìn)行溝通，否則患者家屬將懷疑是不是醫(yī)療事故導(dǎo)致的死亡，是不是醫(yī)生救治方法錯誤導(dǎo)致的死亡。及時的溝通會消除患者的懷疑，使醫(yī)患這間的關(guān)系更加和諧[4]，而作為一個調(diào)配者的病案室醫(yī)務(wù)人員及時有效的與臨床溝通，把發(fā)現(xiàn)的問題及時有效的解決好，這樣才能使患者消除對臨床醫(yī)務(wù)人員的誤解，使我們的醫(yī)療工作得以順利的開展。

3.3 實驗室檢查人員

實驗室檢查人員也是我們病案在新形勢下與臨床溝通的主要對象。各種實驗室檢查、病理檢查及影像學(xué)檢查都是醫(yī)技人員來完成的。由于現(xiàn)代醫(yī)院臨床醫(yī)生在診斷疾病時過分依賴各項臨床實驗室檢查，導(dǎo)致他們工作繁忙，在這種工作壓力下難免將姓名輸入電腦后，打出的檢查報告有的姓名同音不同字，有的性別男輸成女，有些住院號輸入錯誤，還有的年齡輸入錯誤。這時需要病案管理人員與實驗室檢查人員及時進(jìn)行溝通解決，同時告知患者及家屬，我們會盡快修正過來，不要因為這些小問題影響患者來復(fù)印病案的用途，以免發(fā)生不必要的糾紛。

4 病案室要對臨床醫(yī)護(hù)人員宣教

病案室醫(yī)務(wù)人員要定期對臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行宣教，讓他們明白病案室的工作流程，工作規(guī)章制度[5]?；颊叱鲈簳r問及病案復(fù)印問題時，讓臨床醫(yī)護(hù)人員能給他們講明白、說清楚[6]。如：（1）患者或患者家屬不了解復(fù)印程序時，要給他們講清楚來復(fù)印時，需要帶患者的身份證，若家屬前來復(fù)印還得加帶上復(fù)印者自己的身份證；（2）國家衛(wèi)生部明確規(guī)定病案中病程記錄、會診記錄等主觀資料不能復(fù)印，而患者對可復(fù)印的病案內(nèi)容全然不知，認(rèn)為前來復(fù)印就是把病案完整的復(fù)印一份；（3）給患者說明前來復(fù)印病案時要帶一定的復(fù)印工本費等。讓患者出院時明白復(fù)印病案時的問題，出院后不要因為上述問題，讓患者跑東跑西。這樣可以節(jié)省患者的時間和金錢，還可以降低醫(yī)療糾紛和增加醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[7]。

為確保病案質(zhì)量，把病案錯誤降到最低，使當(dāng)今病案發(fā)揮它應(yīng)有的用途。病案室要在醫(yī)院的協(xié)助下建立規(guī)章制度[8]：（1）病案室制定專門人員每月出具病案質(zhì)控報表，把病案質(zhì)量細(xì)化到臨床醫(yī)生個人并與臨床醫(yī)生當(dāng)月獎金掛鉤；（2）對于病案缺陷及時反饋，病案室質(zhì)控人員針對各科室出現(xiàn)的普遍性問題舉辦講座；（3）病案室定期舉辦病案競賽活動，對新住院醫(yī)師進(jìn)入臨床前都要統(tǒng)一地進(jìn)行病歷書寫培訓(xùn)。通過嚴(yán)格的執(zhí)行以上規(guī)章制度才能使醫(yī)院病案質(zhì)量優(yōu)之更優(yōu)。

病案室與臨床及時有效的溝通，在當(dāng)前新形勢下的必然要求，兩者的溝通可以提高病案質(zhì)量，加強(qiáng)院內(nèi)合作，給患者帶來更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)[9]。高質(zhì)量的病案還可以在發(fā)生醫(yī)療糾紛時保護(hù)臨床醫(yī)護(hù)人員，為醫(yī)院減少負(fù)面影響[10]。

[1] 張生英.談病案質(zhì)量與醫(yī)療糾紛[J].中國病案，2004，5（10）：25.

[2] 趙秀花，潘宜敏，早日古麗.論病案質(zhì)量建設(shè)的應(yīng)用和意義[J].中國病案，2007，8 （8）：22-23.

[3] 徐旭東，楊文宏.醫(yī)院病案首頁上報與原始數(shù)據(jù)符合情況的調(diào)查分析[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計，1998，15（6）：25-26.

[4] 謝錦艷，馮月明.增強(qiáng)法律意識重視病案管理[J].實用全科醫(yī)學(xué)，2006，4（3）：318.

[5] 劉玉紅.如何加強(qiáng)醫(yī)院檔案管理工作[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（24）：149.

[6] 肖榮芬.當(dāng)前基層醫(yī)院檔案管理存在問題及對策[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（14）：149.

[7] 張培君.現(xiàn)代護(hù)理管理學(xué)[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2010：54.

[8] 王麗虹，師亮.病案管理對醫(yī)患關(guān)系的影響[J].中國病案，2009，10 （3）：8-9.

[9] 陳曉明.醫(yī)務(wù)人員溝通技巧與醫(yī)務(wù)禮儀培訓(xùn)手冊[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2007：35.

[10] 董凡秀，潘宜敏，陳梅.人性化服務(wù)的技巧[J].中國病案，2011，12（6）：9-10.