商麗妍

沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院，遼寧沈陽110024

外科手術必然會帶來手術部位皮膚和組織的損傷，當手術切口的微生物污染達到一定程度時，會發(fā)生手術部位的感染。手術部位感染（SSI）是指繼發(fā)于手術操作形成的傷口中的感染。是外科病房中常見的醫(yī)院獲得性感染，其對患者的安全、衛(wèi)生、經(jīng)濟的影響巨大，成為各個國家監(jiān)管的重點[1]。通過監(jiān)測和分析，發(fā)現(xiàn)有相當部分SSI 可以通過護理措施進行預防，從而減少其發(fā)生。因此，通過對我院5331 例患者的臨床資料進行回顧性分析，制定相應的護理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012 年1～12 月期間我院開展了各類手術5331 例，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)政司《醫(yī)院感染診斷標準》對手術部位感染進行診斷，發(fā)生手術部位感染28 例，感染率為0.53%。其中骨科感染10 例，普外科感染7 例，胸科感染3 例，婦產(chǎn)科感染8 例。

1.2 危險因素

1.2.1 患者自身因素 患者自身的年齡、營養(yǎng)狀況、吸煙、肥胖、情緒變化、手術相關知識缺失等因素等都對手術部位的感染有很大的影響，因此，術前正確評估患者的一般狀況，找出危險因素十分必要。

1.2.2 術前備皮 體表毛發(fā)作為一種創(chuàng)面感染的細菌來源具有潛在的危險性，術前備皮的關鍵是術前必須清潔、洗澡，

清除暫居菌，減少常駐菌以降低SSI 的發(fā)生率。然而，術前備皮的方法不當往往是引起手術部位感染的一個重要因素，術前剃毛備皮破壞皮膚完整性造成肉眼看不見但實際存在的表皮組織損傷，這些損傷成為細菌進入人體內(nèi)的門戶，易導致SSI[2]。

1.2.3 圍手術期高血糖 手術刺激可使機體發(fā)生應激性高血糖癥。可刺激促炎細胞因子釋放、抑制免疫系統(tǒng)，增加機體對細菌感染的易感性。大量研究表明，患有糖尿病的外科患者發(fā)生術后并發(fā)癥的概率上升。

1.2.4 圍手術期低體溫 圍手術期低溫是指患者的中心溫度低于36℃，幾乎所有使用全身麻醉的患者都會發(fā)生低溫。低溫降低了皮下組織的血流，減少了毛細血管在組織中的氧釋放，造成局部組織缺氧，抑制了中性粒細胞的氧化殺傷能力，降低機體對SSI 的防御能力，從而增加了SSI 的風險[3]。

1.2.5 手術室環(huán)境 手術室空氣的純凈度直接影響手術切口的愈合情況，當空氣中浮游菌總數(shù)達到700～1800cfu/m3時，SSI 顯著增加，若降至小于180cfu/m3，則感染的危險性大大降低[4]。手術室內(nèi)人員的走動、房門的開啟、手術時污物的增加，都可能造成空氣細菌總數(shù)的急劇增加。

1.2.6 手術人員著裝及手術區(qū)鋪單 術中手套破損可以增加切口污染的危險性，從而增加SSI。無菌手術衣及無菌鋪單的目的是形成無菌屏障，防止工作人員以及患者非無菌區(qū)的細菌播散到切口或空氣中，一旦，無菌手術衣及無菌鋪單出現(xiàn)問題，都會增加SSI 的危險性。

1.2.7 手術時間延長 手術時間的延長會使手術創(chuàng)面細菌數(shù)量增加，從而導致手術部位感染機會的增加。

1.3 護理措施

1.3.1 患者自身準備 （1）改善營養(yǎng)狀況。患者術前營養(yǎng)不良，如低蛋白、貧血等不僅直接影響切口愈合外，還可使手術部位感染率增加[5]，因此，要積極改善患者的營養(yǎng)狀況，以適應手術打擊。（2）積極治療慢性基礎疾病。（3）鼓勵停止吸煙。教育患者擇期手術前至少30d 應停止吸煙。（4）患者教育。每個患者術前都會出現(xiàn)情感反應和生理變化。包括對手術環(huán)境的不了解、擔憂，對麻醉及預期后果的擔心等。為緩解患者的生理和心理反應，應根據(jù)各種手術的特點，制定不同的教育計劃。術前1d 手術室護士應給予患者適當?shù)男睦碜o理，向患者介紹手術室的環(huán)境、布局和參與手術人員的組成，講解手術的目的及相關知識，術前禁食的時間及更衣、皮膚準備等的重要性等[6]。

1.3.2 皮膚準備 （1）除非切口及手術區(qū)的毛發(fā)影響手術操作，術前不要去除毛發(fā)。（2）去除毛發(fā)，應在手術開始前即刻進行，最好使用電動推刀。（3）要求患者至少在手術前一日晚上使用抗菌劑洗澡。（4）皮膚消毒準備前，徹底清潔手術部位及周圍區(qū)域。（5）術前皮膚準備涂擦消毒劑應從內(nèi)向外呈同心圓狀。范圍應足夠大以備延長切口或必要時做新切口或引流口之需。

1.3.3 嚴格監(jiān)測糖尿病患者的血糖水平 2010 年頒布的《外科手術部位感染預防和控制技術指南》中提到要對血糖異常的患者，每日監(jiān)測晨起空腹、三餐前空腹和三餐后2h 血糖。

1.3.4 圍手術期患者保溫 （1）預先保溫。①接送手術患者途中，予以棉被保暖。②患者入手術室后，測量體溫，及時加蓋蓋毯。③術中根據(jù)手術體位，按需使用保溫或加溫設備等，使患者感覺溫暖舒適。（2）術中體表加溫。①術中定期測量患者的中心溫度，對體溫低于36.5℃的患者，加蓋熱空氣壓力被。②重大危重手術患者可加用循環(huán)水毯，使患者體溫維持在相對正常和穩(wěn)定的范圍之內(nèi)。（3）術中使用的液體加溫。①術中沖洗液需加溫：內(nèi)鏡手術用沖洗液需加溫至37℃；開放性手術用沖洗液，需用溫度計測試水溫，確保為38～42℃。②術中輸液、輸血都需使用液體加溫器，加溫至37℃，以減少患者體內(nèi)熱量損失。（4）術后保溫。①患者在麻醉復蘇室內(nèi)也應保持加溫，轉(zhuǎn)出麻醉復蘇室之前，應保證中心體溫在36℃以上。②患者在轉(zhuǎn)入病房或ICU 后，應測量體溫，對于溫度低于36℃的患者應采取主動加溫。（5）注意事項。①預先將保暖用品置于暖柜中，根據(jù)用途設置相應的暖柜溫度：棉制品50℃，腔鏡手術用沖洗液37℃，開放性手術用沖洗液37～45℃。②根據(jù)患者體形、體位，選用合適的保暖用品[7]。

1.3.5 手術室的環(huán)境管理 （1）手術間的溫度應保持在22～25℃，濕度保持在40%～60%。美國國家感染控制實踐顧問委員會2003 年推薦《健康照護設備環(huán)境感染控制臨床指南》，針對手術室環(huán)境感染控制和通風設備要求手術室的空調(diào)應每小時有15 次的空氣交換，手術房間氣流采用水平層流設計，勿使用紫外線照明設備預防SSI。（2）建立健全手術室關于空氣凈化、衛(wèi)生保潔以及參觀的各項規(guī)章制度。①手術室內(nèi)人員的活動是導致空氣污染的主要原因，手術室門頻繁開閉會增加微生物污染。因此，應該限制進入手術室的人數(shù)、關閉手術室門避免人員流動，減少不必要的手術間房門的開閉。嚴格控制參觀人員，每臺限制2～4 人[8]。②手術人員患上呼吸道感染，面部、頸部、手部有感染及皮膚病時不準進入手術室。③每日術前30min 開啟層流潔凈系統(tǒng)，接臺手術、兩臺手術之間間隔30min 后以潔凈手術間空氣。④每月定期對手術室空氣及物體表面進行細菌培養(yǎng)，并記錄監(jiān)測結(jié)果。⑤層流潔凈系統(tǒng)要安排專業(yè)人員定期維護。⑥保潔工作：重點為日常清潔。日常衛(wèi)生實行濕式清掃。每臺手術前后對物表、地面進行清潔，術中被患者血液或體液污染的物表和地面用消毒液擦拭。清潔的順序：遵循從相對清潔到污染的原則，避免污染擴散。地面及物體表面被污染時，不能直接進行清理，采用“覆蓋消毒”的措施，消毒作用達到有效時間（30min 以上）[9]。

1.3.6 完備手術人員著裝及手術區(qū)鋪單 手術中一旦發(fā)現(xiàn)手套破損，應立即更換手套。當術中有手套破損高度危險性以及污染會造成嚴重后果時，應考慮戴兩副手套。手術時間超過4h 時應更換手套。

1.3.7 盡量縮短手術時間 手術室護士對手術配合的熟練程度直接影響著手術時間的長短。因此，有計劃地定期對護理人員進行業(yè)務知識的相關培訓，熟練掌握手術步驟、操作規(guī)程，了解手術醫(yī)生的手術習慣和特點，從而使手術配合更加熟練流暢，以縮短手術時間[10]。

2 結(jié)果

5331 例患者出現(xiàn)手術部位感染者為28 例，感染率為0.53%。通過對患者發(fā)生手術部位感染的危險因素進行分析，有的放矢地實施護理對策，有效預防和減少手術部位感染率。

3 討論

近年來，手術部位感染的發(fā)生率逐年增高，引起各個醫(yī)院的重視。通過對我院1 年間5331 例手術患者的病例進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)感染病例有28 例，達到了0.53%的百分比。產(chǎn)生手術感染主要由患者自身因素、術前備皮、手術室環(huán)境、手術時候著裝以及手術時間的長短等幾個因素有著密切的關系，要針對這些危險因素制定具體的護理措施來預防，主要通過改善患者良好的生活習慣和身體狀況并對患者進行術前教育加強患者的防范意識；另外可以通過加強術前的護理措施以及加強患者自身強化醫(yī)院感染管理效果，確保手術患者順利康復，具有積極的臨床意義。

[1] 胡必杰，葛茂軍，關素敏.手術部位感染預防與控制最佳實踐[M].上海：上海科學技術出版社，2012：35.

[2] 梁靜.預防手術部位感染的護理措施[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（7）：315.

[3] 鄧敏.手術部位感染的危險因素和預防策略[J].中國感染控制雜志，2010，9（2）：73-75.

[4] 胡必杰，胡國慶，盧巖.醫(yī)療機構空氣凈化最佳實踐[M].上海：上?？茖W技術出版社，2012：68.

[5] 王小芳.手術部位感染的危險因素分析及護理對策探討[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（33）：663-664.

[6] 劉冬，龐永紅.加強手術室護理干預對降低手術部位感染率的分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2012，33（19）：2712-2713.

[7] 許方.手術后低體溫的原因分析及護理[J].護士進修雜志，2000，15（6）：406.

[8] 鄔飛娟.手術部位感染的危險因素調(diào)查分析及護理對策[J].中國實用護理雜志，2012，1（3）：57.

[9] 吳小蔚，董玉林.外科手術切口感染的危險因素調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2010，20（19）：2950-2951.

[10] 周淑霞，趙云，任祖學.手術室感染控制與消毒隔離的管理[J].黑龍江醫(yī)藥科學，2013，36（3）：102-103.