梁亞霞 陳輝 畢路甲

全麻聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯在小兒上肢手術(shù)中的應(yīng)用

梁亞霞 陳輝 畢路甲

目的觀察小劑量氯胺酮、丙泊酚靜脈全麻、聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯在小兒骨科上肢手術(shù)中的臨床效果和安全性。方法100例3～8歲上肢手術(shù)。采用氯胺酮1 mg/kg、丙泊酚1～1.5 mg/kg靜脈注入；0.25%羅哌卡因1 ml/kg肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，術(shù)中靜脈泵入丙泊酚100 μg/(kg·min)。觀察并記錄靜脈注藥后3 min臂叢神經(jīng)穿刺時、切皮時、手術(shù)開始后30 min時的BP、HR的變化；蘇醒時間及蘇醒后躁動的情況和惡心嘔吐的情況。結(jié)果靜脈注藥后血壓、心率均有下降，以后平穩(wěn)于正常偏低水平，SpO2有一過性下降，但很快回升。術(shù)后3～13 min患兒蘇醒、無躁動及呼吸抑制，無惡心嘔吐等并發(fā)癥。結(jié)論小劑量氯胺酮復(fù)合丙泊酚靜脈全麻聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯用于小兒上肢手術(shù)用藥量小、蘇醒快、生命體征穩(wěn)定、并發(fā)癥少、安全可行。

小兒；上肢手術(shù)； 靜脈；臂叢神經(jīng)阻滯

我院自2008年以來，采用小劑量氯胺酮復(fù)合丙泊酚靜脈全麻，聯(lián)合肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯用于小兒骨科上肢中短小手術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇3～8歲上肢手術(shù)患兒100例，其中男56例，女44例，體重11～26 kg，ASAⅠ級，骨折手術(shù)60例，矯形22例，其他18例，手術(shù)時間40～160 min。

1.2方法 術(shù)前禁食4～6 h，入室前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉3 mg/kg、阿托品0.0 2 mg/kg，開放靜脈。入室監(jiān)測SPO2、BP、ECG，面罩吸氧3 L/min，靜注氯胺酮1 mg/kg、丙泊酚1～1.5 mg/kg，待意識消失后，行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，進針時有明顯突破感或觸及椎板稍后退后注入0.25%羅哌卡因1 ml/kg。持續(xù)泵入丙泊酚100 μg/(kg·min)，根據(jù)手術(shù)刺激強度和BP、HR、SPO2情況調(diào)節(jié)泵注速度，手術(shù)結(jié)束前10 min左右停止丙泊酚注入。

1.3監(jiān)測 監(jiān)測全麻過程及停藥后30 min內(nèi)SPO2、HR、BP、RR的變化，記錄靜脈注藥后3 min、臂從穿刺時、切皮時、手術(shù)開始20 min時的BP、HR的變化；蘇醒時間(停藥至睜眼或哭鬧)及蘇醒后躁動的情況和惡心嘔吐的情況。

2 結(jié)果

所有患兒均順利完成手術(shù)，靜脈注藥后5 min內(nèi)72%患兒BP、HR有所下降，以后平穩(wěn)于正常偏低水平，停藥后即回復(fù)正常。呼吸頻率無明顯變化，SpO2有一過性輕度下降，但很快回升。術(shù)后3～13 min患兒就能睜眼，無躁動及呼吸抑制，無惡心嘔吐。

3 討論

小兒骨科手術(shù)大都選用全身麻醉，而氯胺酮又是最常用的全麻藥，但單純應(yīng)用氯胺酮術(shù)中用藥量大，蘇醒慢，且蘇醒期躁動及惡心嘔吐發(fā)生率較高。有心血管興奮及術(shù)后精神興奮等副作用。丙泊酚作為快速短效靜脈麻醉藥具有起效快，誘導(dǎo)過程平穩(wěn)，對中樞的作用主要是催眠、鎮(zhèn)靜與遺忘[1]。停藥后蘇醒迅速而完全，有明顯抗嘔吐作用，和小劑量氯胺酮復(fù)合既可減少丙泊酚的心血管抑制，又可防止氯胺酮的心血管興奮作用，減輕了各自的心血管反應(yīng)和氯胺酮術(shù)后的精神癥狀，使麻醉過程平穩(wěn)。

小兒的神經(jīng)纖維直徑較細小，髓鞘輕薄，郎飛結(jié)之間的距離較短，因此用較低濃度的局麻藥即可產(chǎn)生較完善的神經(jīng)阻滯作用。張大志[2]等研究報道用0.33%、0.25%、0.2%的羅哌卡因用于小兒臂叢神經(jīng)阻滯，術(shù)中麻醉效果好，本組用0.25%羅派卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯取得麻醉效果滿意，與報道一致。

總之，小劑量氯胺酮復(fù)合丙泊酚，取長補短，既減輕了丙泊酚誘導(dǎo)期的心血管抑制作用，又有效的控制了氯胺酮心血管興奮和蘇醒期的精神癥狀；臂叢神經(jīng)阻滯的聯(lián)合既加強了鎮(zhèn)痛的目的，又減少了全麻藥的用量，使患兒蘇醒快，提供了術(shù)后鎮(zhèn)痛，保證了蘇醒期平穩(wěn)，不失為小兒骨科上肢手術(shù)的又一麻醉選擇。

[1] 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：483.

[2] 張大志，王鐵軍，馮磊.不同濃度羅哌卡因用于嬰幼兒臂叢神經(jīng)阻滯的臨床觀察.臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23：852-853.

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