劉磊

外傷急腹癥是外科急診中最常見的疾病，具有起病急，病情復(fù)雜，易漏診誤診的特點(diǎn)。糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病的常見并發(fā)癥之一，臨床中大多不難診斷，但是隨著糖尿病發(fā)病率的上升，許多患者癥狀不典型，在以腹痛為主要表現(xiàn)時，有時難以與外科急腹癥鑒別?，F(xiàn)將我科在2005～2012年來門診初步診斷為外科急腹癥后確診為糖尿病酮癥酸中毒的30例病例分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例30例，其中男19例，女11例，既往糖尿病病史3例，在外院已接受治療12例，在我院首診18例，早期癥狀以腹痛為主，較多為上腹或臍周疼痛，伴不同程度惡心、嘔吐等癥狀，2例有腹瀉，4例有發(fā)熱。

1.2 方法 本組10例在門診治療，20例收入病房，門診治療給予抗感染，補(bǔ)液、對癥等治療，收入病房者除上述治療外，還常規(guī)給予術(shù)前檢查，治療后癥狀無好轉(zhuǎn)，病情逐漸加重，給予各項(xiàng)檢查最后確診為糖尿病酮癥酸中毒，給予胰島素持續(xù)輸入、補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等治療，監(jiān)測血糖、電解質(zhì)情況。

2 結(jié)果

本組30例患者分別診斷為急性闌尾炎13例，急性胰腺炎5例，急性膽囊炎8例，輸尿管結(jié)石4例，在初步診斷后1～20 h內(nèi)確診為糖尿病酮癥酸中毒，經(jīng)正規(guī)糖尿病酮癥酸中毒治療后，在7～18 h后血糖恢復(fù)、酮體轉(zhuǎn)陰，腹痛癥狀緩解。

3 討論

外科急腹癥是外科急診當(dāng)中常見的疾病，具有起病急、病程短、病情重、病變變化快等特點(diǎn)，其中相當(dāng)一部分急性腹痛有腹膜炎的體征，腹痛的特點(diǎn)為定位準(zhǔn)確，往往疼痛最明顯的部位即為病變部位。急腹癥的診斷是建立在詳細(xì)的病史詢問、仔細(xì)的體格檢查和必要的輔助檢查的基礎(chǔ)上的，其中病史的采集和體格檢查是基本的最重要的步驟。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病史和體格檢查結(jié)果做出初步的判斷，進(jìn)行針對性的輔助檢查，以便在盡量短的時間內(nèi)確診。但是，由于心肺、全身疾病都可以以急性腹痛為主要表現(xiàn)以及個體腹部器官位置變異，疼痛的敏感程度不同以及疼痛定位不明確等因素的影響等等，有時診斷和鑒別診斷是困難的[1]。

糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病最常見的內(nèi)科急癥，多見于Ⅰ型及部分控制不佳的Ⅱ型糖尿病，胰島素顯著缺乏是本癥的主要致病因素，常于應(yīng)激情況下因體內(nèi)若干升糖激素增高，促使糖利用能力急劇惡化，脂肪分解加速，遂產(chǎn)生大量酮體[2]。糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生腹痛的機(jī)理目前仍不是很清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)生機(jī)理與脫水、電解質(zhì)紊亂有關(guān)，多數(shù)為刺激腹腔內(nèi)臟神經(jīng)，而產(chǎn)生定位欠佳的腹痛。

通過回顧本組30例患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)其腹痛有其特點(diǎn):起病急，多為持續(xù)性伴陣發(fā)性加重，感覺腹痛明顯，但是查體時壓痛較輕，實(shí)驗(yàn)室檢查往往無白細(xì)胞計(jì)數(shù)的改變，而外科急腹癥腹痛與體征均較明顯。一般來說診斷應(yīng)不難，但是仍然有誤診出現(xiàn)，筆者歸納誤診原因如下:①外科醫(yī)師對糖尿病酮癥酸中毒認(rèn)識不足，警惕性不高，醫(yī)師忽略體格檢查等基本功的應(yīng)用，過度依靠輔助檢查，這是造成誤診最重要的原因。②腹痛劇烈的患者在急診就診時依從性較差，往往不能配合醫(yī)師詢問病史及查體。③急診患者對治療的期望大于進(jìn)一步檢查，筆者多次遇見患者來診后只希望用藥，拒行其他檢查，往往治療效果不佳后才遵醫(yī)囑檢查，所以本組中住院患者的確診時間，明顯早于門診治療患者的確診時間。臨床工作中，要避免此類誤診應(yīng)做到。④良好的醫(yī)患溝通，使患者認(rèn)識到明確診斷比盲目用藥更有利疾病的診治。⑤不過度依賴輔助檢查，詳細(xì)詢問病史和全面細(xì)致的體格檢查，可以減少誤診的發(fā)生。⑥對于有疑問的患者應(yīng)第一時間行隨即血糖的測定。但要注意，在臨場工作中有外科急腹癥誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒的情況發(fā)生，所以具體工作中一定要有辨證的思想，才能最大限度的避免誤診。

[1]周異群，傅華群，鄒志森.新編腹部外科學(xué).天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2008:691-695.

[2]韓長遠(yuǎn)，張繼軒.新編全科醫(yī)師手冊.鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社，1999:379-380.