桂萬娣 龍聞

氨氣是一種無色有辛辣刺激性氣味的氣體，呈強度堿性，其水溶性高，會導(dǎo)致人體組織壞死，所以在與其接觸之后會有灼傷的表現(xiàn)，當(dāng)患者接觸到此化學(xué)物質(zhì)時應(yīng)及時給予救治[1]。本院于2012年3月31號收治某工廠因氨氣泄露引起的中毒患者11例，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 11例患者中，男9例，女2例，年齡23～42歲，全部患者均根據(jù)職業(yè)性急性氨氣中毒診斷及處理原則進行分型，2例患者為重度，3例患者為中度，6例患者為輕度。所有患者均有咳嗽的臨床表現(xiàn)，2例咳血性泡沫痰，意識模糊，面色青紫，煩躁，雙肺哮鳴音及濕啰音，肺炎肺水腫征十分明顯；5例皮膚灼熱，紅腫，紅斑，水泡損害范圍包括頭面部、上下肢及會陰；8例眼灼傷。輔助檢查：本組輕度中毒6例，WBC正?；蜉p度升高，表現(xiàn)為支氣管炎，胸片示兩肺紋理增多，紊亂，均有不同程度的滲出性病灶；3例中度患者，胸片示肺紋理增高，紊亂，散在斑片狀陰影，符合支氣管肺炎臨床表現(xiàn)，血氣分析輕度低氧血癥，無明顯酸中毒，電解質(zhì)正常范圍；2例重度中毒患者WBC明顯升高，胸片顯示兩肺較廣泛地淡片狀陰影，病變位置不定，有的融合成大片狀陰影，血氣分析示嚴(yán)重的低氧血癥，代謝性酸中毒，嚴(yán)重的低鉀血癥，白細胞升高，C反應(yīng)蛋白明顯升高，符合急性肺水腫表現(xiàn)。

1.2 方法 （1）立即大量清水沖洗皮膚，生理鹽水和2%的硼酸沖洗眼、口腔黏膜。眼部刺激癥狀重者沖洗時間10～30 min，并給予妥布霉素地塞米松滴眼液每6小時滴眼1次[2]。（2）吸氧，早期高濃度，高流量吸氧（4～6 L/min），保持呼吸道通暢，清除呼吸道異物。中度中毒患者，呼吸急促給予無創(chuàng)面罩機械輔助通氣開放通道，地塞米松20 mg或氫化可的松500 mg分次注入，并給予布地奈德1 mg和特布他林5 mg霧化吸入氨茶堿0.25 g解除支氣管痙攣，氨溴索90 mg注入祛痰，奧美拉唑40 mg預(yù)防應(yīng)急性潰瘍的發(fā)生。頭孢類抗生素+喹諾酮類抗生素聯(lián)合抗感染。護肝，補液糾正水電解質(zhì)紊亂，注意酸堿平衡。2例肺水腫患者氣管插管，呼吸機輔助呼吸。壓力支持通氣PVC+呼氣末正壓通氣PEEP模式呼吸機輔助通氣支持，同時給予甲基潑尼松80 mg靜注減輕中毒性肺炎、肺水腫，以及減輕呼吸道水腫、滲出和損傷，氨溴索針150 mg分次注入祛痰并及時吸痰，多索茶堿0.3 g靜注解除氣道痙攣，抗感染用頭孢類+喹諾酮類聯(lián)合用藥，蘭索拉唑60 mg防止應(yīng)急性潰瘍，阿拓莫蘭1.2 g護肝，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡[3]。（3）其他對癥治療，失眠給予艾司唑侖，心理疏導(dǎo)等。

2 結(jié)果

經(jīng)上述搶救治療，全部病例均成活。輕度中毒患者3 d好轉(zhuǎn)出院，中度中毒患者7 d好轉(zhuǎn)出院，2例氣管插管后行氣管切開均成功拔管，1例15 d好轉(zhuǎn)出院，1例30 d好轉(zhuǎn)出院，胸片示肺紋理增粗，結(jié)構(gòu)紊亂，透光度增強，彌漫性網(wǎng)狀或細條索狀陰影。

3 討論

此化學(xué)物質(zhì)易于溶于水中，和患者接觸之后會出現(xiàn)灼傷的表現(xiàn)，特別是患者的眼、口腔、呼吸道等處，對呼吸道黏膜有損傷，會導(dǎo)致出現(xiàn)水腫，甚至潰瘍及壞死的臨床表現(xiàn)，從而致使患者出現(xiàn)呼吸障礙，并可并發(fā)感染等疾病[4]。

3.1 迅速清洗皮膚黏膜，阻止氨的繼續(xù)吸收。對中毒者立即脫去被氨污染的衣物，流動清水反復(fù)沖洗污染的皮膚，尤其在皮膚的皺褶處，可加2%的硼酸或醋酸沖洗[5]。對眼睛的損傷用大量的清水沖洗，時間不少于30 min，然后用氯霉素眼藥水，可的松眼藥水交替點眼，防止粘連[6]。

3.2 積極地防治肺水腫，氨氣損傷肺泡毛細血管壁，使其滲透性增強，破壞表面活性物質(zhì)，肺間質(zhì)和肺泡產(chǎn)生大量滲出物，形成肺水腫[7]。故治療過程中應(yīng)密切觀察病情變化，加強呼吸道管理，如出現(xiàn)劇烈咳嗽、氣急、脈速、發(fā)紺，及兩肺出現(xiàn)啰音等應(yīng)及時復(fù)查胸片[8]。對中、重度中毒患者應(yīng)遵循“早期，足量，短程”的原則，使用糖皮質(zhì)激素，同時限制液體量。肺水腫和ARDS常伴有低氧血癥，應(yīng)在綜合治療的基礎(chǔ)上，及早地機械通氣，以保持PaO2大于60 mm Hg，SpO2大于 90%[9]。

3.3 嚴(yán)重呼吸道灼傷經(jīng)歷水腫期、脫落期、恢復(fù)期，中毒發(fā)生72 h之內(nèi)，喉頭及氣道黏膜高度充血、水腫，肺泡滲出增加。對于有氣道阻塞的，應(yīng)及早氣管切開，保持呼吸道通暢。氣管切開指征較常規(guī)適當(dāng)放寬，寧早勿晚，氣管切開后，應(yīng)濕化氣道，稀釋痰液，隨時吸痰，加強護理。氨氣中毒患者應(yīng)避免氣管插管，如果早期即有呼吸窘迫行氣管插管也應(yīng)在24 h行氣管切開，因為氣管插管可能會使壞死的氣管黏膜脫落聚集成團，阻塞主氣管，導(dǎo)致患者窒息[10]。

3.4 急性氨氣中毒伴呼吸道感染時病情嚴(yán)重，難以控制。呼吸道結(jié)構(gòu)的破壞，失去正常的屏障、清除異物及細菌的功能。氣管切開，呼吸機的應(yīng)用都是感染的誘因。原則為抗感染治療，足量聯(lián)合，靜脈應(yīng)用抗生素時，病情嚴(yán)重，因急性氨氣中毒伴呼吸道感染不適當(dāng)減量或停藥，可致感染的再發(fā)并且難以控制。

[1]王塋.急性刺激性氣體中毒致ARDS的臨床研究[J].化工勞動衛(wèi)生通訊，1993，10（3）：28.

[2]李艷萍，王曉輝，張立仁.急性氨氣中毒318例臨床分析[J].職業(yè)衛(wèi)生與應(yīng)急救援，2000，18（4）：200-203.

[3]張穎新，劉偉.急性氨中毒患者心肌肌鈣蛋白T的檢測意義[J].中國工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2003，16（2）：156-158.

[4]任引津，張壽林.急性化學(xué)物中毒救援手冊[M].上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2003：487-490.

[5]劉超，陳琳潔，王安潮.急性氨中毒肺損傷15例臨床分析[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1995，20（6）：123-125.

[6]張穎新，陳雙峰，劉偉.氨中毒致心肌損傷6例報告[J].職業(yè)與健康，2003，19（8）：128-129.

[7]劉鏡愉.急性中毒性肺水腫的早期診斷和治療問題[J].工業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病，1988，14（4）：56-58.

[8]時靖峰，滕小寶，韓明鋒，等.纖維支氣管鏡在救治氨氣吸入性損傷患者中的應(yīng)用[J].中國內(nèi)鏡雜志，2009，15（8）：88-90.

[9]蘭作平，曲中堂，譚韜，等.我國西南地區(qū)食品安全現(xiàn)狀及對策研究[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26（5）：196-198.

[10]張彧，劉瑩.急性中毒臨床路徑探討[G].《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》第九屆組稿會暨第二屆急診醫(yī)學(xué)青年論壇全國急危重癥與救援醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)班論文匯編，2010：155-156.