潘冬生 李澤文 邱克軍 蘇國強(qiáng)

高原地區(qū)輕、中型顱腦損傷死亡原因分析

潘冬生 李澤文 邱克軍 蘇國強(qiáng)

目的探討高原地區(qū)輕、中型顱腦損傷的死亡原因。方法西藏軍區(qū)總院2002年6月至2012年2月收治720例首診為輕、中型顱腦損傷的患者，22例死亡?；仡櫺苑治鏊劳龌颊叩乃劳鲈?。結(jié)果入院3 d內(nèi)死亡3例，3 d～3周死亡15例，3周后死亡4例。17例患者入院3 d內(nèi)GCS評(píng)分降低至9分以下，5例入院3 d～3周GCS評(píng)分降低至9分以下。因腦疝死亡13例，術(shù)后顱內(nèi)感染死亡2例，肺部感染死亡3例，多發(fā)傷死亡3例，突發(fā)心肌梗死死亡1例。結(jié)論輕、中型顱腦損傷的死亡原因以腦疝為主，其次是并發(fā)癥和復(fù)合傷。臨床醫(yī)生應(yīng)在患者顱腦損傷早期警惕死亡的危險(xiǎn)因素，采取有效措施降低死亡率。

顱腦損傷；治療；死亡；原因

顱腦損傷在臨床上最常用GCS評(píng)分來進(jìn)行分型。GCS 13～15分為輕型顱腦損傷， GCS 9～12分為中型顱腦損傷。 輕、中型顱腦損傷是臨床最常見的顱腦損傷類型，一般預(yù)后良好。但顱腦損傷早期病情變化快，這類患者一旦惡化則預(yù)后不良。西藏軍區(qū)總醫(yī)院2002年6月至2012年6月收治入院首診為輕、中型顱腦損傷的高原地區(qū)患者共計(jì)720例，其中住院期間死亡22例。本研究對(duì)其死亡原因進(jìn)行分析，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，降低此類患者的死亡率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組病例男17例，女5例，年齡范圍7～80歲，平均36.95歲。受傷原因：交通傷14例，墜落傷5例，暴力傷3例。入院時(shí)間：受傷6 h內(nèi)15例，6～12 h內(nèi)5例，12 h以上2例。既往有高血壓病7例，糖尿病1例，心肌梗死2例，腦梗死2例，肺結(jié)核1例。

1.2臨床表現(xiàn)和診斷 入院GCS 9～12分15例，GCS 13～14分7例。入院頭痛伴嘔吐13例，肢體運(yùn)動(dòng)障礙3例，肢體感覺障礙2例，癲癇發(fā)作2例，失語1例。腦脊液漏3例。所有患者入均行頭顱CT檢查，硬膜外血腫5例，硬膜下血腫9例，腦挫裂傷或腦內(nèi)血腫4例，顱骨骨折8例，合并有肺挫傷、血?dú)庑睾退闹钦鄣葟?fù)合傷13例。

1.3治療方法 本組共16例進(jìn)行頭部手術(shù)治療，其中4例入院后即急診手術(shù)，12例經(jīng)觀察治療病情加重后，行手術(shù)治療。手術(shù)方式：血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)10例，單純開顱血腫清除5例，腦室外引流術(shù)1例。6例保守治療，其中4例有手術(shù)指征，但家屬拒絕手術(shù)。保守治療包括脫水降顱壓、神經(jīng)營養(yǎng)、對(duì)癥支持等治療。

2 結(jié)果

22例患者入院3 d內(nèi)死亡3例，3 d～3周死亡15例，入院3周后死亡4例。17例病例入院3 d內(nèi)GCS評(píng)分降低至9分以下，5例3 d～3周GCS評(píng)分降低至9分以下。導(dǎo)致GCS評(píng)分降低的臨床因素包括顱內(nèi)出血增多或遲發(fā)血腫、腦水腫加重、外傷性腦梗死、術(shù)后顱內(nèi)感染、肺部感染和多發(fā)傷?；颊吆喜⒁环N或多種上述導(dǎo)致病情惡化的因素。死亡原因根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)檢查和影像學(xué)證據(jù)推斷：因腦疝死亡13例，術(shù)后顱內(nèi)感染死亡2例，肺部感染死亡3例，多發(fā)傷死亡3例，突發(fā)心肌梗死死亡1例。

3 討論

交通傷是西藏高原地區(qū)顱腦損傷的主要致傷原因，高原地區(qū)氣壓低、缺氧、交通不便等因素導(dǎo)致顱腦損傷患者不能得到及時(shí)有效的治療，致殘率和死亡率很高[1]。相對(duì)于重型顱腦損傷，輕、中型顱腦損傷一般預(yù)后較好，是可以挽救的群體。如果此類患者均得到有效救治，則能顯著降低顱腦損傷的死亡率。本組病例死亡率為3%，明顯低于同期收治的重型顱腦損傷死亡率(22%)。

輕、中型顱腦損傷的診斷是由臨床上廣泛采用的GCS評(píng)分確定的。GCS評(píng)分根據(jù)睜眼、肢體運(yùn)動(dòng)、語言三項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分相加來評(píng)估患者的昏迷程度和神經(jīng)功能。多項(xiàng)研究證明了GCS評(píng)分在預(yù)測顱腦損傷患者預(yù)后中的價(jià)值，GCS評(píng)分越低患者預(yù)后越差[2-4]。雖然GCS評(píng)分對(duì)顱腦損傷傷情的判斷簡單有效，但它也存在一些局限性[5]。一方面，臨床上一些情況常導(dǎo)致無法準(zhǔn)確評(píng)估患者的GCS評(píng)分，如氣管插管、眼瞼嚴(yán)重腫脹、醉酒或應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑等。另一方面，顱腦損傷早期病情變化快，本組大部分病例因顱內(nèi)出血增多、遲發(fā)血腫或腦水腫加重等因素入院3 d內(nèi)出現(xiàn)GCS評(píng)分下降。臨床醫(yī)生常因入院時(shí)患者GCS評(píng)分較高而忽視潛在的風(fēng)險(xiǎn)，錯(cuò)過最佳救治時(shí)間，而這類患者一旦惡化則預(yù)后不良。因此顱腦損傷傷情的判斷不能僅依靠GCS評(píng)分，還應(yīng)結(jié)合年齡、瞳孔對(duì)光反射、影像學(xué)表現(xiàn)等其他臨床指標(biāo)綜合評(píng)定。入院后臨床醫(yī)生應(yīng)盡量避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑掩蓋患者真實(shí)的GCS評(píng)分，密切關(guān)注GCS評(píng)分變化，一旦出現(xiàn)評(píng)分下降應(yīng)及時(shí)復(fù)查頭部CT，重新評(píng)估病情，考慮藥物降顱壓或急診開顱手術(shù)等措施。

輕、中型顱腦損傷的手術(shù)時(shí)機(jī)有兩種，一種是患者入院時(shí)即有手術(shù)指征，進(jìn)行急診手術(shù)治療。另一種是經(jīng)過觀察和保守治療后病情加重而手術(shù)。臨床上后一種更為多見，但也更容易錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)機(jī)而導(dǎo)致患者腦疝死亡。 本組病例腦疝是主要死亡原因，其中4例患者因出現(xiàn)手術(shù)指征時(shí)家屬不同意手術(shù)而腦疝死亡。因此顱腦損傷患者一旦發(fā)現(xiàn)病情惡化，有腦疝風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)積極開顱手術(shù)清除清除血腫，緩解顱內(nèi)高壓。去骨瓣減壓術(shù)通過去除大片顱骨提供腦組織腫脹的空間，能直接降低顱內(nèi)壓力，是最常用和最有效的顱腦損傷手術(shù)方式[6]。術(shù)中清除腦內(nèi)血腫和挫裂壞死腦組織還能減少因大量凝血酶和血液降解產(chǎn)物釋放導(dǎo)致的腦水腫和神經(jīng)毒性作用，有效防止繼發(fā)性腦損傷，改善預(yù)后[7]。但去骨瓣減壓術(shù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥也能導(dǎo)致患者預(yù)后不良，甚至死亡[8]。合并血?dú)庑?、肢體骨折、腹部臟器損傷等復(fù)合傷的患者因手術(shù)麻醉和術(shù)中失血的影響易出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭。年齡也是一項(xiàng)非常重要的危險(xiǎn)因素[9]。相對(duì)于年輕人，老年患者的心肺功能受手術(shù)和麻醉的影響更大。高血壓病、糖尿病、心臟病和腦卒中等基礎(chǔ)疾病也能增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。本組手術(shù)死亡的病例多有上述一種或多種危險(xiǎn)因素，因此術(shù)者在手術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

輕、中型顱腦損傷的各種并發(fā)癥也是其死亡原因。并發(fā)癥大體分為顱內(nèi)和顱外并發(fā)癥兩種。顱內(nèi)并發(fā)癥包括腦脊液漏、顱內(nèi)感染和癲癇等，顱外并發(fā)癥包括肺部感染、泌尿系感染、腎功能衰竭、消化道出血和電解質(zhì)紊亂等。西藏高原地區(qū)低氧低氣壓的特殊環(huán)境和患者高代謝、高凝狀態(tài)的特征性病理基礎(chǔ)導(dǎo)致患者肺動(dòng)脈高壓、血流動(dòng)力學(xué)障礙等異于平原地區(qū)的改變，能增加患心肺、消化、腎臟等多系統(tǒng)并發(fā)癥的機(jī)率[1]。因此高原地區(qū)顱腦損傷更應(yīng)注重并發(fā)癥的防治。本組病例并發(fā)癥中顱內(nèi)感染和肺部感染是最常見的死因。對(duì)于開放性顱腦損傷或腦脊液漏，根據(jù)治療原則有效處理和早期手術(shù)是預(yù)防顱內(nèi)感染的關(guān)鍵。而一旦發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染，臨床醫(yī)生應(yīng)早期足量應(yīng)用能有效透過血腦屏障的廣譜抗生素，并根據(jù)腦脊液或感染灶細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)調(diào)整抗生素的應(yīng)用。相對(duì)于清醒患者，昏迷患者更容易并發(fā)肺部感染、上消化道出血等并發(fā)癥。因此采取各種措施降低顱內(nèi)壓力、改善患者意識(shí)狀態(tài)能有效降低各種并發(fā)癥的發(fā)生率。而對(duì)于短期內(nèi)意識(shí)無法恢復(fù)的患者，早期氣管切開是必要的措施。

是否存在復(fù)合傷也是影響輕、中型顱腦損傷患者預(yù)后的一項(xiàng)重要因素。本組死亡病例有一半以上合并各種復(fù)合傷，而其中3例復(fù)合傷是死亡的直接原因。經(jīng)治醫(yī)生如果把所有注意力放在救治顱腦損傷上，而忽視復(fù)合傷的診治，將導(dǎo)致患者致殘或死亡。因此經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史，認(rèn)真查體，避免漏診胸部、腹部或四肢的復(fù)合傷。一旦發(fā)現(xiàn)復(fù)合傷，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，根據(jù)腦部與其他部位損傷的輕重緩急共同研究制定治療方案。

總之，相對(duì)于重型顱腦損傷，輕、中型顱腦損傷的預(yù)后更容易被過高估計(jì)而延誤治療時(shí)機(jī)。因此，臨床醫(yī)生在患者入院后應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察病情變化，警惕和采取有效措施預(yù)防各種死亡的危險(xiǎn)因素，降低此類患者的死亡率和致殘率。

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110016 沈陽軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科(潘冬生)；西藏軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科(李澤文 邱克軍 蘇國強(qiáng))