阮炳新

心血管疾病患者是發(fā)生心臟性猝死的高危人群，研究證實自主神經(jīng)功能紊亂是其猝死的重要因素，如何早期有效地尋找高危預警指標，及時篩選高?；颊?，對預后判斷及減少心血管病死率有重要意義。目前臨床應用心率變異性（HRV）和竇性心律震蕩（HRT）檢測僅反映了自主神經(jīng)間接性調節(jié)功能，且運用中會受多種因素的影響，其特異性、敏感性及預測值的限制需尋求新的、直接性的檢測技術。2006年Schmidt等[1]提出了能反映自主神經(jīng)張力的新指標即心率減速力。近年來DC成為心電生理研究的熱點，并不斷應用于臨床。

1 定義

心率減速力（deceleration capacity rate，DC）是指竇性心搏RR間期的總趨向及趨緩減速的能力。在人體內(nèi)迷走神經(jīng)是心臟的減速神經(jīng)，為了滿足及適應機體需要，迷走神經(jīng)調節(jié)心率減速的能力大小直接影響到對心臟的保護作用。當患者出現(xiàn)心血管系統(tǒng)的疾病時如心肌梗死、慢性心力衰竭、心肌病或高血壓病等，心臟的生理機能受到不同程度損傷導致自主神經(jīng)功能紊亂，迷走神經(jīng)活性降低，而表現(xiàn)為心率減速的能力異常，心率減速力值降低[1]。

2 DC檢測的機理

在自主神經(jīng)體系中迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)分別不均等的反向調節(jié)心臟，本質上對心臟起主要保護作用的是迷走神經(jīng)的活性大小，作為心率的減速神經(jīng)其在滿足和適應機體機能需要中起主要調節(jié)作用。DC的檢測技術實際上是發(fā)掘每個心動周期中留下的自主神經(jīng)細微而快速地對心率的調節(jié)痕跡，并通過位相整序信號平均技術直接的把迷走神經(jīng)對心率的減速調節(jié)作用做定量檢測。經(jīng)循證醫(yī)學驗證，其檢測結果的可靠性與篩選高?；颊哳A警作用的敏感性具有較強的臨床應用價值，因而越來越受到臨床的重視并視為一種單獨定量檢測迷走神經(jīng)活性的新技術[2]。

3 檢測方法

DC的檢測需使用24 h動態(tài)心電圖記錄，經(jīng)專門軟件脫機分析并對偽差及基線漂移采取相對應的頻率處理，用適宜頻率對各通道進行采樣，通過自動分析計算出DC值。方法如下：確定30個周期為心率段數(shù)值；選擇符合要求的減速點為中心，在其左右依次定取15個心動周期作為一個心率段；有序排列進行并位相整序后，再信號平均其對應序號的周期，求出其平均值；最后利用公式 DC（ms）=[X（0）+X（1）-X（-1）-X（-2）]×1/4計算。計算結果DC值<4.5 ms認為是異常改變，DC值越高（DC值≥4.5 ms）猝死危險就越低，DC值越低（DC值<4.5 ms）猝死危險反之越高，DC數(shù)值的大小反映了迷走神經(jīng)興奮性的高低[3]。

4 臨床意義

4.1 冠心病 患者因心肌缺血、損傷或壞死區(qū)的存在，感受器及植物神經(jīng)受到不同程度的損傷，導致心臟自主神經(jīng)功能紊亂，迷走神經(jīng)對心率的減速能力下降，同時迷走神經(jīng)活性的改變也影響了心肌電的不穩(wěn)定，加劇了心肌的缺血，導致迷走神經(jīng)的心臟保護性作用減弱，患者處于惡性心律失常甚至心臟性猝死的高發(fā)狀態(tài)[4]。如能改善患者的迷走神經(jīng)活性，提高室顫閾值，增強迷走神經(jīng)對心臟的保護作用，將有利于降低患者的危險，減少猝死的發(fā)生[5-6]。曾春芳等[7]選擇不同類型冠心病患者為研究組與非器質性心臟病組對比研究，發(fā)現(xiàn)研究組中DC值越低，病情的穩(wěn)定性越差，病情越嚴重。隨后楊曉云等[8]研究也發(fā)現(xiàn)急性冠脈綜合征患者的迷走神經(jīng)張力比穩(wěn)定性心絞痛和正常人都差，DC值明顯降低，DC是早期高危人群的分層指標，對預防猝死的發(fā)生有重要臨床意義。在急性心肌梗死（AMI）患者心率減速力的研究時，患者降低的DC值同HRV存在較好的相關性，是預后不良及死亡的有力預測指標。早在2006年Bauer和Schmidt等[1]通過對心肌梗死患者DC值的檢測追蹤，發(fā)現(xiàn)較低的DC值與心肌梗死后患者猝死及全因死亡危險程度高度相關，研究還發(fā)現(xiàn)心肌梗死隨訪期死亡者DC均值為2.8～3.4 ms，從而能精準的預測了心臟性猝死的發(fā)生。綜上所述心率減速力同HRV指標正相關，且能更好的更有效的對冠心病及心肌梗死患者進行危險分層，是預測死亡及防治的有力指標。

4.2 慢性心力衰竭（CHF） 研究證實，對來源于冠心病、擴張性心肌病、高血壓性心臟病等器質性心臟病的CHF患者來說，LVEF≤30%對猝死的預警有一定的臨床價值，對LVEF>30%的價值卻不盡如人意。有國外學者研究發(fā)現(xiàn)，心臟性猝死多發(fā)生在LVEF>55%的人群中，而在LVEF≤30%的人群特別是LVEF在10%～20%之間時卻很少見，且有隨著LVEF的降低，非心臟性猝死的事件反而增多的現(xiàn)象，可見臨床上應用LVEF對心臟性猝死的預測價值尚存在諸多不足，也容易受多種因素的影響如檢測人員的技術水平、檢測時機等，敏感性也相對較低。王興德等[9]通過檢測分析50例心衰組患者的DC值的變化并與對照組比較，發(fā)現(xiàn)CHF同AMI患者一樣都存在自主神經(jīng)功能失衡，迷走神經(jīng)保護作用減弱的情況，且DC的檢測優(yōu)于傳統(tǒng)的自主神經(jīng)功能檢測，在定性和分類檢測方面均有明顯優(yōu)勢。利用DC不僅對LVEF≤30%的CHF患者預測敏感性高，而且對仍存在較高的猝死風險的LVEF>30%的患者也有較強的預測價值，其對CHF患者猝死及全因死亡預警作用明顯勝過LVEF[10]。說明DC的定量價值能更細化、更直接的對危險進行分層，且預測價值更為可靠。

4.3 高血壓和心肌病 高血壓和心肌病患者DC的獨立研究方面較少，國內(nèi)大多集中在冠心病、心肌梗死的研究。不過在對系統(tǒng)性疾病的研究時，在選取36例合并高血壓組與40例正常血壓對照組的比較時，發(fā)現(xiàn)合并高血壓的冠心病患者組DC值明顯降低，且與HRV指標相關更密切[11]。楊曉云等通過研究DC在32例擴張型心肌病（DCM）患者中的變化并與34例正常人進行對比分析，發(fā)現(xiàn)擴張型心肌病患者的DC值與LVEF及HRV指標有相關意義的臨床價值，是篩選高危患者較為可靠的新指標[12]。至于各分級高血壓病患者與DC的相關性及DC值對心肌病病情和遠期預后的影響及可操作性尚需臨床大樣本進一步觀察。

4.4 室性心律失常 近年來有國內(nèi)學者把冠心病患者有無伴發(fā)室性心動過速分組研究DC與HRV，發(fā)現(xiàn)伴發(fā)室性心動過速的患者DC值降低更明顯，DC值比HRV更利于評估迷走神經(jīng)的損害程度，因為HRV部分指標值更易受外圍因素的影響[13-14]。也有研究通過分析8例心臟性猝死和17例惡性心律失常患者DC值的變化，并與對照組進行對比分析，認為對DC的檢測是能獨立評價患者迷走神經(jīng)直接調節(jié)作用的唯一方法，優(yōu)于臨床現(xiàn)用的HRV和HRT，且得出了DC值<2.5 ms時對惡性心律失常性心臟性猝死（即所謂的交感風暴）有臨床預測優(yōu)勢[15]。說明DC在嚴重室性心率失常預測猝死方面具有相對穩(wěn)定的獨立的量化優(yōu)勢。

4.5 DC在其他疾病中的價值 最近一項學齡前病毒性心肌炎患兒的研究中，發(fā)現(xiàn)明顯降低的DC值及HRV指標中高頻功率更能反映患兒的迷走神經(jīng)活性，也提示了患兒心臟性猝死及惡性心律失常的發(fā)生機會隨著增高[16]。糖尿病與自主神經(jīng)病變密切相關，這在近年來對HRV及HRT的臨床研究中得到證實，但尚未找到受外界影響較小，在生理情況下就能檢測的單獨量化指標，隨后的一項研究通過73例糖尿病患者DC值的檢測分析，總結了心率減速力在糖尿病中的實用性及單獨定量價值[17]。無論患者是否存在糖尿病或心血管疾病，對于正常人特別是老年人的自主神經(jīng)功能的了解也顯得尤為重要，在正常人的研究中，DC存在晝夜變化規(guī)律及隨著年齡增加而引起的相繼降低的改變，說明DC對猝死的雙向預判同樣能用于正常人[18-19]。從而有必要通過DC的檢測特別是了解老年人自主神經(jīng)中迷走神經(jīng)的功能活性狀態(tài)，全面的評估健康情況，利于篩選高危患者和早期防治。

5 小結

心率減速力定量反映了自主神經(jīng)中迷走神經(jīng)的活性。預測值的大小雙向量化了猝死風險的高低，即DC高猝死的風險小，迷走神經(jīng)調節(jié)正常；DC低風險高，迷走神經(jīng)功能受損，對心臟的保護作用減弱。心率減速力克服了HRT檢測中限制，操作更簡易，與HRV相關性好，且敏感性更高、特異性更強。在臨床應用中如果三者如能聯(lián)合運用，更利于不同情況下高危患者的早期預警[2]。雖然該技術尚屬臨床研究初始階段，如國內(nèi)的DC測量軟件多屬于自制狀態(tài)而未形成統(tǒng)一，研究的對象出現(xiàn)明顯的心律失常、心房顫動、頻發(fā)各種期前收縮及研究的樣本數(shù)偏小等存在某些限制和不足，但其檢測的獨立性、優(yōu)越性的顯現(xiàn)將隨著臨床應用技術的推廣而逐步完善。2012年Schmidt又推出了“連續(xù)心率減速力”檢測技術，與心率減速力結合使竇性心律心率減速反應的表達更加完整，檢測變得更加有說服力，為猝死高危的早期預警和防治更直接有效，臨床應用前景更廣闊也更值得期待。

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