邊文玉 唐 俊

復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院麻醉科，上海 201508

現(xiàn)代全身麻醉多為幾種藥物的聯(lián)合使用，麻醉深度的定義難以簡單化。麻醉深度是指全麻過程中使患者處于無意識(shí)和記憶狀態(tài)，且對傷害性刺激的反應(yīng)降至最低的程度[1]。意識(shí)和記憶的消失主要依賴于鎮(zhèn)靜深度，而傷害刺激反應(yīng)的抑制卻與鎮(zhèn)痛深度有關(guān)。因此，全身麻醉深度的監(jiān)測應(yīng)包括鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛深度兩方面[2]。

1 腦電雙頻譜指數(shù)和聽覺誘發(fā)電位指數(shù)簡介

腦電圖雙頻譜分析是通過分析腦電圖各成分之間相位偶聯(lián)關(guān)系而確定信號(hào)的二次非線性特性和偏離正態(tài)分布的程度。運(yùn)用多元逐步回歸分析，計(jì)算出腦電雙頻譜指數(shù)（bispectral index，BIS）。它反映大腦皮質(zhì)的興奮和抑制狀態(tài)，故能監(jiān)測鎮(zhèn)靜成分。聽覺誘發(fā)電位是指聽覺系統(tǒng)接受聲音刺激后，從耳蝸至各級(jí)皮質(zhì)中樞產(chǎn)生的相應(yīng)生物電活動(dòng)。利用外源加入自回歸法計(jì)算出聽覺誘發(fā)電位指數(shù)（auditory evoked potential index，AEPI）。 AEPI與手術(shù)刺激有相關(guān)性變化，AEPI反映麻醉時(shí)皮層和皮層下電活動(dòng)[3]。

2 BIS和AEPI在麻醉深度監(jiān)測中的應(yīng)用

2.1 誘導(dǎo)和恢復(fù)期意識(shí)變化的監(jiān)測

AEPI比BIS更能可靠地預(yù)測患者的意識(shí)消失。文獻(xiàn)報(bào)道丙泊酚鎮(zhèn)靜期間BIS隨丙泊酚靶濃度的升高逐漸地降低，AEPI在意識(shí)喪失的過程中表現(xiàn)為數(shù)值的急劇下降[4]。有研究表明丙泊酚麻醉蘇醒期，BIS值逐漸升高，而AEPI在無意識(shí)到有意識(shí)轉(zhuǎn)變的瞬間是突然升高的，提示AEPI突然降低或升高可能是預(yù)示著意識(shí)的消失或恢復(fù)[5]。因此在術(shù)畢可以由AEPI的這一變化特性來判斷患者的蘇醒情況，而BIS監(jiān)測能反應(yīng)意識(shí)恢復(fù)的漸進(jìn)性過程，有助于防治鎮(zhèn)靜過度，判斷意識(shí)是否恢復(fù)則AEPI更有優(yōu)勢。

2.2 誘導(dǎo)和恢復(fù)期麻醉深度的判定

張濱等[6]研究表明在麻醉誘導(dǎo)期間，BIS和AEPI都可以作為麻醉深度監(jiān)測指標(biāo)。臨床研究證實(shí)無論是在七氟醚-笑氣麻醉時(shí)，還是在丙泊酚-芬太尼-笑氣麻醉時(shí)，插管時(shí)可見AEPI值顯著升高，BIS保持相對平穩(wěn)，而隨著刺激消除和麻醉加深，BIS和AEPI值都下降[7]。芬太尼在麻醉誘導(dǎo)期主要作用在于鎮(zhèn)痛和抑制插管等傷害性刺激引起的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，此反應(yīng)的解剖定位與AEPI所代表的電活動(dòng)的解剖定位是一致的，都位于皮層下，故當(dāng)插管刺激未得到充分抑制時(shí)，AEPI還可以反映機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，而BIS反映的是皮層的電活動(dòng)，與鎮(zhèn)靜催眠藥物有良好的相關(guān)性，芬太尼對其影響較小，因而尚不能反映機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，BIS和AEPI聯(lián)合監(jiān)測或許可解決這個(gè)問題。

2.3 預(yù)測體動(dòng)反應(yīng)和傷害性刺激

異丙酚麻醉下BIS出現(xiàn)變化時(shí)間較體動(dòng)發(fā)生時(shí)間滯后，不能實(shí)時(shí)預(yù)測術(shù)中體動(dòng)反應(yīng)的發(fā)生[8]，因?yàn)锽IS反映的是皮層興奮程度，只有當(dāng)刺激信號(hào)到達(dá)皮層時(shí)才可能引起B(yǎng)IS的變化，而外科刺激、插管引起的體動(dòng)反應(yīng)中樞在脊髓或腦干，這種刺激信號(hào)不傳人大腦皮層。Kurita T等[9]研究人員認(rèn)為七氟烷麻醉時(shí)，AEPI較 BIS更準(zhǔn)確地評估鎮(zhèn)靜深度及切皮刺激時(shí)的體動(dòng)，因?yàn)榕cBIS相比，AEPI除可反映皮質(zhì)功能外，還可部分反映皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)包括脊髓的活性。AEPI是通過獲取刺激誘發(fā)的反應(yīng)而得到的，因此它對傷害性刺激反應(yīng)的較BIS更為可靠。

2.4 預(yù)測術(shù)中知曉和術(shù)后蘇醒

BIS監(jiān)測術(shù)中知曉的大規(guī)模研究表明，BIS監(jiān)測下術(shù)中知曉的發(fā)生率減少了50%左右，目前還有研究表明BIS確保無術(shù)中知曉的麻醉深度宜維持于BIS＜50，但尚有不少患者在BIS監(jiān)測下卻依然發(fā)生了術(shù)中知曉[10]。關(guān)于AEPI監(jiān)測術(shù)中知曉的一些報(bào)道也不能確切證明它在預(yù)測術(shù)中知曉的準(zhǔn)確性，AEPI與地氟醚麻醉后蘇醒時(shí)間相關(guān)性最好，能實(shí)時(shí)反映麻醉藥對腦組織的抑制程度，便于預(yù)計(jì)麻醉后蘇醒時(shí)間[11]。

3 麻醉藥物與BIS和AEPI的相關(guān)性

目前關(guān)于麻醉藥物與BIS和AEPI相關(guān)性的研究較多。BIS主要與抑制大腦皮質(zhì)的麻醉藥有較好的相關(guān)性，但與氯胺酮[12-13]、嗎啡類鎮(zhèn)痛藥和笑氣無相關(guān)性，BIS下降與血漿丙泊酚濃度升高呈線性相關(guān)，且BIS值越低，鎮(zhèn)靜程度越深[14]。用丙泊酚麻醉誘導(dǎo)時(shí)，是否配伍使用芬太尼幾乎不影響意識(shí)消失時(shí)的AEPI值，而BIS值卻隨配伍藥的不同而變化[15]，說明相比BIS而言，AEPI能更好地監(jiān)測丙泊酚復(fù)合芬太尼麻醉中意識(shí)狀態(tài)的轉(zhuǎn)換，后者較少受藥物配伍的影響。有研究表明，靶控輸注丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉，同時(shí)靜注右旋美托咪啶能使BIS進(jìn)一步下降，而AEPI保持不變[4]。也有研究發(fā)現(xiàn)丙泊酚和七氟醚共同應(yīng)用時(shí)，兩者的藥效動(dòng)力學(xué)相互作用會(huì)對BIS值產(chǎn)生疊加效應(yīng)，但是沒有證據(jù)表明兩者是否存在協(xié)同效應(yīng)[16]。類似地，也有研究表明術(shù)中維持穩(wěn)定的丙泊酚麻醉時(shí)，一次給予0.5 mg/kg的氯胺酮會(huì)增加 BIS的值，而0.2 mg/kg的量對BIS值無影響[17]。在肌松藥方面，闞清等[18]研究發(fā)現(xiàn)行腦外科功能區(qū)腫瘤手術(shù)時(shí)，肌松劑對皮層誘發(fā)電位的監(jiān)測成功與否影響很大，在皮層誘發(fā)電位監(jiān)測中，不應(yīng)使用肌松劑。所以在使用兩者監(jiān)測麻醉深度時(shí)，首先要明確術(shù)中所用藥物，從而更有利地監(jiān)測麻醉深度。

4 BIS和AEPI在小兒和老年患者中的應(yīng)用

Nishiyama T等[19]研究發(fā)現(xiàn)在老年患者中使用七氟醚麻醉時(shí)，BIS值和臨床麻醉深度有很好的一致性。在BIS監(jiān)測下，亞洲老年患者術(shù)中可以減少40%異氟醚的用量，蘇醒平穩(wěn)快速[20]。在小兒麻醉方面，目前仍缺乏足夠的證據(jù)證明兩者在小兒麻醉中的應(yīng)用效果如何。小兒腦發(fā)育成熟及完整的神經(jīng)突觸形成要持續(xù)到5歲，所以小兒腦電活動(dòng)變化與成人有很大區(qū)別，不同年齡小兒亦不盡相同。但Kim HS等[21]研究發(fā)現(xiàn)半歲到12歲小兒的呼末七氟醚濃度從3%升高到4%時(shí)，BIS相應(yīng)增加，但在呼末濃度相同情況下BIS值波動(dòng)很大，其中年齡可能是重要影響因素之一，因?yàn)槟挲g和最小肺泡有效濃度關(guān)系密切。張建敏等[22]在不同年齡患兒的誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后、插管時(shí)、切皮時(shí)、停藥時(shí)、自主呼吸恢復(fù)和拔管時(shí)分別做密西根大學(xué)鎮(zhèn)靜評分（university of michigan sedation scale，UMSS），并記錄 BIS、麻醉后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間和氣管拔管時(shí)間。結(jié)果發(fā)現(xiàn)BIS可以有效監(jiān)測麻醉深度。Van Oud-Alblas H等[23]研究發(fā)現(xiàn)BIS和AEPI都能預(yù)測小兒的麻醉深度，但是在不同的麻醉狀態(tài)二者的指數(shù)有重疊之處，因此降低了它們的臨床應(yīng)用價(jià)值。

5 BIS和AEPI的局限性

有研究表明肌電活動(dòng)對BIS的準(zhǔn)確性有影響[24]。最近也有報(bào)道提出術(shù)中沙灘椅位會(huì)導(dǎo)致BIS時(shí)間依賴性下降[25]。使用APEI監(jiān)測麻醉深度時(shí)，在監(jiān)測過程中需要給予患者聲音刺激，且需要患者聽力正常，因而對于耳聾的患者無法進(jìn)行監(jiān)測，基于這些原因，AEPI的臨床應(yīng)用有一定限制。其次，處理信息的平均技術(shù)和疊加技術(shù)造成的誘發(fā)電位時(shí)間差、背景電活動(dòng)造成的干擾誤差以及其他因素導(dǎo)致的誘發(fā)電位假陽性變化會(huì)導(dǎo)致結(jié)果不準(zhǔn)確。此外，APEI監(jiān)測儀器易受肌肉活動(dòng)、人為移動(dòng)和術(shù)中電刀干擾。因此，目前BIS和AEPI作為反映麻醉深度的監(jiān)測指標(biāo)仍有一定局限性。

6 小結(jié)

雖然BIS和AEPI在監(jiān)測麻醉深度中有不足之處，但不可否認(rèn)兩者在臨床應(yīng)用中有顯著的意義。由于全麻機(jī)理和腦電活動(dòng)的復(fù)雜性，許多因素都會(huì)對麻醉深度的正確判斷產(chǎn)生影響，故臨床上主張將它們共同用于術(shù)中麻醉深度的監(jiān)測，以取長補(bǔ)短。僅憑現(xiàn)有的BIS和AEPI難以準(zhǔn)確反映麻醉深度，因此要獲得準(zhǔn)確性高的麻醉深度監(jiān)測方法仍需進(jìn)一步的研究。

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