陳轉(zhuǎn)鵬 曹 杰 楊 平 孫 政 張偉健 曾山崎 李旺林 王成興

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬廣州市第一人民醫(yī)院胃腸外科，廣東廣州 510180

阿米巴感染性腸炎是一種由溶組織阿米巴引起的腸道感染，以近端結(jié)腸和盲腸為主要病變部位[1]。隨著衛(wèi)生條件的改善和人們生活水平的提高，阿米巴原蟲感染的發(fā)病率越來越低，尤其在珠三角地區(qū)。大部分阿米巴感染性腸炎患者均有右下腹疼痛和腹瀉的臨床表現(xiàn)，臨床誤診率較高[2]。為提高對阿米巴感染性腸炎的認識，筆者對最近診治的1例以右下腹疼痛為主要表現(xiàn)的阿米巴感染性腸炎病例進行分析并結(jié)合文獻復(fù)習(xí)，現(xiàn)報道如下:

1 臨床資料

患者，女性，65歲，主訴“右下腹疼痛伴腹瀉2 d”急診入院，擬診“急性闌尾炎”收住廣州醫(yī)科大學(xué)附屬廣州市第一人民醫(yī)院胃腸外科。患者訴2 d前在外集體聚餐后出現(xiàn)右下腹痛，呈持續(xù)性絞痛，改變體位無緩解，未向遠處放射，腹痛無轉(zhuǎn)移性，伴腹瀉，呈水樣稀爛便，褐色，1 d 4～5次，最多7～8次，伴有發(fā)熱，體溫最高38.5℃，無惡心、嘔吐、噯氣、反酸等不適，自行口服抗生素（具體不詳）未見好轉(zhuǎn)。入院查體:體溫 38℃，脈搏 75次/min，呼吸頻率 20次/min，血壓 110/75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清，一般情況可，痛苦面容，鞏膜及全身皮膚黏膜無黃染及出血點，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，聽診心肺未見異常。腹平坦，未見腹壁靜脈曲張、手術(shù)瘢痕，未見胃腸型、蠕動波，肝脾肋下未及，右下腹壓痛和反跳痛明顯，以麥?zhǔn)宵c為甚，腹肌稍緊，未觸及包塊，雙腎區(qū)無扣痛，移動性濁音陰性，腸鳴音5次/min，未聞及氣過水音。肛門指檢:肛門指檢未觸及明顯腫物，退出指套無染血，可見褐色稀爛大便。肛門窺鏡:窺鏡下未見腫物，可見褐色米糊樣大便。輔助檢查:①X線胸片:主動脈硬化，余未見異常。腹平片:腸右中下腹氣體集聚，未見液平，考慮腸郁張。②心電圖:竇性心電律，未見明顯異常。③腹部B超:消化系、泌尿系均未見明顯異常。右下方B超:未見腫大闌尾，無液性暗區(qū)。血常規(guī):白細胞（WBC）:11.5×109/L， 中性粒細胞 （N%）:78.5%， 紅細胞（RBC）:4.15×1012/L，血紅蛋白 （HGB）:107 g/L， 血小板（PLT）:180×109/L。根據(jù)患者的癥狀、體征及實驗室檢查，急診擬“急性闌尾炎”收入院。入院后予以補液、抗感染及支持療法，同時大小便常規(guī)、尿常規(guī)未見明顯異常。大便常規(guī)示:顏色暗褐，白細胞0～5個/HP，紅細胞滿視野，大便潛血實驗（OB）:++++，可找到阿米巴滋養(yǎng)體。連續(xù)3次大便常規(guī)均可見阿米巴滋養(yǎng)體。故臨床考慮阿米巴原蟲感染性腸炎，予以靜滴甲硝唑1 g bid及支持治療7 d后，連續(xù)3次復(fù)查大便常規(guī)，未找到阿米巴滋養(yǎng)體后出院。出院后隨訪3個月，未見明顯復(fù)發(fā)跡象。

2 討論

2.1 文獻復(fù)習(xí)

阿米巴感染性腸病又稱阿米巴痢疾，或腸阿米巴病，屬于原蟲感染性疾病，是由致病性溶組織阿米巴原蟲侵入腸壁導(dǎo)致的以痢疾癥狀為主的消化道傳染病，其傳播途徑主要通過被阿米巴包囊污染的水、食物、手等糞-口途徑感染，傳染源為無癥狀排包囊者，病原體為溶組織內(nèi)阿米巴，有包囊和滋養(yǎng)體兩期[3]。原蟲亦由腸壁經(jīng)血流-淋巴或直接遷徙至肝、肺、腦等臟器而成為腸外阿米巴病，尤以阿米巴肝膿腫最為常見[4]。本病遍及全球以熱帶和亞熱帶為主，我國南北方一年四季均可見發(fā)病[5]。在一定條件下，滋養(yǎng)體可侵襲腸黏膜，溶解組織造成潰瘍從而產(chǎn)生腹瀉的臨床表現(xiàn)，侵犯肌層部位依次為盲腸、升結(jié)腸、直腸、乙狀結(jié)腸、闌尾和回腸末端[6]，結(jié)腸肌層部分可形成大塊肉芽腫及阿米巴樣病變，可產(chǎn)生腸出血、急性穿孔、闌尾炎、腸套疊等腸內(nèi)并發(fā)癥以及阿米巴肝膿腫等腸外并發(fā)癥[7]。本病的臨床表現(xiàn)多樣，可分為無癥狀型、普通型、爆發(fā)型及慢性型，潛伏期長短不一，數(shù)日至數(shù)周，確診通過反復(fù)的糞便鏡檢發(fā)現(xiàn)阿米巴滋養(yǎng)體或者包囊[8]，亦可通過糞便阿米巴培養(yǎng)、血清學(xué)、乙狀結(jié)腸鏡、X線鋇灌腸等輔助檢查協(xié)助診斷，其需與細菌性痢疾、結(jié)腸癌、急性闌尾炎、腸結(jié)核、日本血吸蟲病等疾病進行鑒別診斷[9-10]，治療上以病原體治療為主，輔以一般治療。一般治療尤以急性期治療為重，急性期必須臥床休息，病原體治療在急性期原則上給予作用于腸道和腸壁的藥物，輔以抗組織中阿米巴藥物。藥物選擇以窄譜抗生素甲硝唑或滅滴靈為首選[11]，同時適當(dāng)補充因腹瀉等丟失的液體支持治療，根據(jù)中醫(yī)辨證還可使用白頭翁顆粒等聯(lián)合治療。該病一般預(yù)后良好，但需注意預(yù)防爆發(fā)型并發(fā)腸穿孔等嚴重并發(fā)癥[12]。

2.2 誤診原因分析

臨床誤診的原因主要有以下幾個方面:①臨床特征不典型。在阿米巴感染的人群中，只有10%左右的患者發(fā)生侵襲性病變，并呈典型的急性感染癥狀。為此，大多數(shù)病患由于處于輕型急性腸阿米巴病期，再加之目前抗生素使用增加，使處于典型急性感染期的患者進一步減少。此外，阿米巴感染性腸病的病變部位主要位于回盲部、升結(jié)腸，其次為乙狀結(jié)腸及直腸，嚴重病例可侵犯全部結(jié)腸，甚至累及小腸下段，基本病變?yōu)榻M織的液化壞死，病理特點為結(jié)腸的變質(zhì)性炎癥[13]。這些臨床癥狀的不典型患者多表現(xiàn)為腹痛、腹瀉，腹痛以右下方為主，容易誤診為闌尾炎、胃腸炎、細菌性痢疾。本例中，患者腹痛的主要部位為右下腹，且體查有腹膜炎體征，結(jié)合發(fā)熱、白細胞高等病史，臨床上極容易誤診為急性闌尾炎。②對阿米巴腸炎認識不足。隨著人們生活水平的提高、衛(wèi)生條件和環(huán)境的改善、農(nóng)藥的廣泛反復(fù)使用等多種因素，該病的發(fā)病率大大降低，呈散發(fā)性、偶發(fā)性，故臨床醫(yī)師對此病認識不足。若對于癥狀、體征不夠典型及較輕的病例，不急于行手術(shù)治療，可暫予以保守治療，并嚴密觀察病情變化，完善相關(guān)輔助檢查，必要時重復(fù)檢查，遇到類似的疑難病例要及時進行會診、討論。若詢問病史不夠詳細，體查不夠認真，對阿米巴腸病認識不足者，易誤診。本例患者自訴發(fā)病前2 d曾在外集體就餐，食物中包含未熟食物，且就餐的其他人員未出現(xiàn)類似情況，可排除細菌性痢疾、食物中毒等診斷。為此，筆者建議各級醫(yī)務(wù)人員，尤其是第一接診醫(yī)生，必須提高責(zé)任心，加強業(yè)務(wù)知識水平學(xué)習(xí)，熟悉阿米巴原蟲感染的臨床特點及診斷、鑒別診斷要點，結(jié)合病史，認真觀察和分析病情，遇到疑難病例時及時請會診，以便及早正確診斷。其次，可采用多種手段檢測阿米巴原蟲，除直接的糞便檢測外，可做血清學(xué)檢查，如補體結(jié)合試驗、間接血凝試驗、免疫熒光試驗等。再者，須加強檢驗人員的業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，規(guī)范操作，增強分析能力，保證檢驗工作質(zhì)量。

[1]湯慧杰.阿米巴性痢疾防治[J].中外健康文摘，2012，9（9）:204-205.

[2]宋太平，張威，鞏躍生，等.腸阿米巴病113例誤診原因分析[J].臨床誤診誤治，2011， 24（3）:69-70.

[3]李雍龍.人體寄生蟲學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:3.

[4]Garvin KW，Willig JH.Amebic liver abscess[J].The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene，2010，83（5）:961.

[5]李小梅，洪瀠，鐘瑩惠，等.5年阿米巴腸道寄生蟲病回顧調(diào)查分析[J].中國保健營養(yǎng):下旬刊， 2012， 22（1）:342.

[6]畢濤.阿米巴痢疾的發(fā)病機理[J].內(nèi)江科技，2012，（1）:59.

[7]黃道超，楊光友，王強，等.人和動物阿米巴原蟲病研究進展[J].動物醫(yī)學(xué)進展， 2006，27（5）:51-55.

[8]Igarashi M，Kishihara T，Chino A.Amebic colitis[J].Nihon Rinsho，2012，70（1）:591-595.

[9]劉玉文.阿米巴痢疾的診斷與鑒別診斷[J].中外健康文摘，2011，8（20）:34-35.

[10]劉成杰，劉凱東.急性闌尾炎誤診、漏診60例分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010， 7（6）:61-62.

[11]劉占玲.結(jié)腸阿米巴病的治療[J].中外健康文摘，2010，7（20）:109-110.

[12]Choudhuri G，Rangan M.Amebic infection in humans[J].Indian J Gastroenterol，2012，31（4）:153-62.

[13]遲美秋，萬智.淺談阿米巴腸病的臨床診斷[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘:電子版， 2013， （3）:158.