何劍鋒

重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院骨科，重慶 408400

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）中可見因脛骨平臺(tái)磨損嚴(yán)重造成的骨缺損，尤其是在畸形嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病的患者。對(duì)脛骨平臺(tái)骨缺損良好的處理可以給假體提供一個(gè)穩(wěn)定的支撐。重建脛骨平臺(tái)是保證下肢正確力線及假體長期穩(wěn)定的關(guān)鍵[1]。目前臨床上對(duì)骨缺損的重建已經(jīng)有很多種方法，且各種方法都有研究者認(rèn)為其能取得較好的效果，但目前所采用的每一種重建方法均有各自的缺點(diǎn)，而且很難以一種方法解決所有的骨缺損問題。本研究對(duì)10例 （12膝）有脛骨平臺(tái)骨缺損的膝關(guān)節(jié)行初次TKA的患者，采用自體骨植骨的方式修復(fù)脛骨平臺(tái)骨缺損，獲得了滿意的初期治療效果?，F(xiàn)總結(jié)如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2010年1月～2013年1月有脛骨平臺(tái)骨缺損的膝關(guān)節(jié)行初次TKA患者10例（12膝），其中男5例，女 1例；年齡20～66歲，平均（45.2±7.2）歲；致傷原因:車禍傷4例，高處墜落傷2例，其他4例；按AO分型:B型5例，C型1例。關(guān)節(jié)面缺損1 cm×2 cm～3 cm×3 cm，平均（6.7±2.3）cm2。術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能:活動(dòng)范圍 35°～90°，平均（61.0±14.7）°，美國紐約特種外科醫(yī)院（HSS）評(píng)分為-2～41 分，平均（19±4）分。10 例患者中伴有內(nèi)或外側(cè)半月板破裂2例，前或后十字韌帶脛骨附著點(diǎn)撕脫性骨折2例。所有患者均使用的普通膝關(guān)節(jié)表面假體。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伸膝裝置、膝關(guān)節(jié)外周軟組織嚴(yán)重受損，影響術(shù)后局部傷口閉合；②無法修復(fù)的嚴(yán)重骨組織缺損；③精神、心理素質(zhì)不穩(wěn)定；④造成初次置換術(shù)失敗的某些因素（如極度肥胖、活動(dòng)過多等），可同樣影響翻修術(shù)的效果；⑤骨腫瘤及半關(guān)節(jié)置換者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前評(píng)估 ①準(zhǔn)確估計(jì)骨質(zhì)缺損程度及術(shù)中修正截骨范圍，截骨平面應(yīng)選擇在存在成活的自體骨處。術(shù)前根據(jù)可能的截骨平面準(zhǔn)備合適長度的異體移植骨。移植骨大小應(yīng)按照殘存的自體骨和軟組織情形來選擇確定。盡量使異體骨與自體骨在兩者結(jié)合部位的直徑保持一致。如果脛骨結(jié)節(jié)處骨質(zhì)碎裂或伸膝裝置已經(jīng)斷裂，應(yīng)選擇帶有軟組織附著的異體移植骨[2]。②周圍軟組織、皮膚及既往手術(shù)切口情況，評(píng)估同時(shí)行肌皮瓣移植的必要性。③假體選擇:多數(shù)翻修術(shù)病例的后交叉韌帶或兩側(cè)副韌帶有破壞。膝關(guān)節(jié)假體選擇原則上是在綜合關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和骨質(zhì)缺損程度的前提下，盡可能選擇限制程度小的假體[3]。如果患者韌帶結(jié)構(gòu)完整，骨質(zhì)缺損較小，應(yīng)選擇保留后交叉韌帶的非限制性假體；如果后交叉韌帶已有破壞或必須切除時(shí)，原則上應(yīng)選用后穩(wěn)定性假體。如果側(cè)副韌帶也有病變，全髁型或鉸鏈型人工假體可能是最好的選擇。

1.3.2 骨缺損測(cè)量 術(shù)前X線片均表現(xiàn)為嚴(yán)重膝內(nèi)翻或膝外翻，一側(cè)脛骨平臺(tái)骨質(zhì)缺損明顯。X線片上測(cè)量膝內(nèi)翻20°～37°，平均（33.5±9.7）°；膝外翻 15°～34°，平均（28.1±6.6）°。術(shù)中測(cè)量脛骨平臺(tái)平均缺損深度15.6 mm，平均截骨10.0 mm，截骨后殘余骨缺損平均深度（7.68±1.8）mm。

1.3.3 具體操作方法 全部病例術(shù)前均行X線正側(cè)位拍片、CT平掃及重建，評(píng)估關(guān)節(jié)軟骨面缺損大小。單側(cè)平臺(tái)骨折采用膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)切口，雙側(cè)取前正中切口或外側(cè)加內(nèi)側(cè)切口，外或內(nèi)翻髕骨，顯露骨折端及關(guān)節(jié)面。骨折先用T形或L形鋼板固定，術(shù)中清除關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎的軟骨碎片，整理軟骨缺損區(qū)，使邊緣為正常軟骨，底部為軟骨下骨；術(shù)中根據(jù)骨缺損深度，使用擺鋸或磨鉆打磨清除缺損表面硬化骨殼達(dá)松質(zhì)骨，同時(shí)修整成臺(tái)階狀水平形骨缺損。采用截骨獲得的松質(zhì)骨片，修整后厚度和形狀與缺損處相匹配，覆蓋植骨后的缺損處截骨面，形成與脛骨截骨面一致的平面，打?qū)崳⒂盟少|(zhì)骨螺釘或門型釘載樁固定，常規(guī)安裝脛骨假體，缺損植骨部位完全覆蓋于假體下。用高強(qiáng)線縫合后在接骨板處打結(jié)固定。關(guān)節(jié)內(nèi)置管引流，分層縫合切口，包扎傷口。術(shù)中常規(guī)用0.9%氯化鈉溶液沖洗，術(shù)后大棉墊加壓包扎，術(shù)后積極預(yù)防和糾正貧血和電解質(zhì)、酸堿失衡，適當(dāng)應(yīng)用抗凝藥物，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，拔除引流管時(shí)做引流管末端細(xì)菌培養(yǎng)試驗(yàn)，預(yù)防局部損傷和皮膚感染等。

1.3.4 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)，可以最大限度地改善膝關(guān)節(jié)功能，所以全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)的主要內(nèi)容是關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉及股四頭肌等肌肉的增強(qiáng)鍛煉；①術(shù)后患膝伸直固定位2～3 d，以減少屈曲攣縮及術(shù)后出血。②術(shù)后1～3 d或遵醫(yī)囑開始進(jìn)行持續(xù)被動(dòng)活動(dòng) （CPM）膝關(guān)節(jié)鍛煉，根據(jù)具體情況進(jìn)行功能鍛煉，初次活動(dòng)范圍為0～45°，每天增加活動(dòng)范圍10°，出院前至少達(dá)到95°。CPM使關(guān)節(jié)活動(dòng)比較容易，防止術(shù)后粘連，改善關(guān)節(jié)功能。③肌力增強(qiáng)訓(xùn)練，患者膝關(guān)節(jié)長時(shí)間病變，活動(dòng)減少，股四頭肌等肌肉均有不同程度減退，在術(shù)后練習(xí)股四頭肌的收縮:躺平，膝部用力下壓，收緊大腿。④術(shù)后完全負(fù)重行走及具體練習(xí)情況因人而異，需在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)后患者疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、畸形矯正程度及關(guān)節(jié)功能改善情況，并對(duì)患者手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用HSS評(píng)分系統(tǒng)[4]。HSS評(píng)分滿分為100分，疼痛30分、功能22分、活動(dòng)范圍18分、肌力10分、屈曲畸形10分、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性10分。扣分項(xiàng)目內(nèi)容涉及是否需要助步器，內(nèi)外翻畸形及伸直不全等，優(yōu)≥85分，良70～＜85分，中60～＜70分，差＜60分，常規(guī)拍正側(cè)位及屈膝30°軸位片。改善率=（術(shù)后分-術(shù)前分）/滿分×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 18.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 關(guān)節(jié)功能改善情況

術(shù)中脛骨平臺(tái)骨缺損有效修復(fù)，承載假體可靠；術(shù)后載線片顯示脛骨假體下方無骨質(zhì)缺損表現(xiàn)，假體位置良好。術(shù)前HSS評(píng)分平均（19.0±4.0）分，術(shù)后隨訪1個(gè)月～3年，平均隨訪1.8年，HSS評(píng)分平均（87.6±12.5）分，與術(shù)前比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。臨床效果顯示:優(yōu)7膝（58.33%），良 4膝（33.33%），中 1膝（8.33%），差 0 膝（0.00%），優(yōu)良（優(yōu)+良）率為 91.67%（11/12）。

2.2 疼痛

HSS 疼痛評(píng)分:術(shù)前（14.8±3.6）分，術(shù)后（25.4±4.2）分。治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示該手術(shù)疼痛緩解作用非常明顯，絕大部分患者疼痛明顯減輕或消失。

2.3 活動(dòng)范圍

HSS 活動(dòng)范圍評(píng)分:術(shù)前（9.5±2.2）分，術(shù)后（13.9±3.1）分，絕大多數(shù)應(yīng)用早期康復(fù)配合CPM機(jī)鍛煉，結(jié)合主動(dòng)鍛煉，恢復(fù)滿意。術(shù)前膝關(guān)節(jié)平均活動(dòng)范圍為（61.0±14.7）°，術(shù)后11 膝（91.67%）屈曲大于 90°，1 膝（8.33%）有 5°～10°屈曲畸形，術(shù)后膝關(guān)節(jié)平均活動(dòng)范圍為（107.3±11.8）°，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 畸形矯正

術(shù)前平均脛股角（FTA）為（182.1±10.7）°，術(shù)后平均FTA 為（176.4±9.1）°，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.5 并發(fā)癥

術(shù)后未見嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后關(guān)節(jié)功能有明顯改善。X線示未發(fā)現(xiàn)自體移植骨的不愈合、移位、骨折和脛骨假體松動(dòng)者，未見因術(shù)后遲發(fā)性感染或植骨吸收。

3 討論

目前臨床上對(duì)骨缺損的重建已經(jīng)有很多種方法，且各種方法都有研究者認(rèn)為其能取得較好的效果，但目前所采用的每一種重建方法均有各自的缺點(diǎn)，而且很難以一種方法解決所有的骨缺損問題。Lotke等[5]的方法為有效地解決這個(gè)難題提供了一種選擇。但從本質(zhì)上來講它仍然是屬于犧牲骨量的方法，如果考慮到以后可能需要的 （多次）翻修，以及可能會(huì)因?yàn)楣橇窟M(jìn)一步缺損而導(dǎo)致重建的難度增加，關(guān)節(jié)外科醫(yī)生應(yīng)該以更為審慎的態(tài)度選擇骨缺損的重建方式。

初次TKA時(shí)也可能會(huì)面臨骨缺損重建的問題，而這種情況往往很難處理，術(shù)中難以獲得穩(wěn)定而排列良好的假體固定[6]。初次TKA時(shí)骨缺損現(xiàn)象一般發(fā)生于脛骨一側(cè)，少數(shù)情況下股骨一側(cè)也可能出現(xiàn)[7]。骨缺損通常是非對(duì)稱性，位于骨質(zhì)邊緣，少數(shù)情況下如骨囊腫導(dǎo)致的骨缺損則可能位于骨骼中央部位。TKA翻修時(shí)的骨缺損多由取除假體及骨水泥所造成，初次TKA時(shí)所面臨的骨缺損與之不同，大多由關(guān)節(jié)炎病變、原有創(chuàng)傷、骨壞死或原來的截骨手術(shù)所引起[8]。如骨缺損深度大于5 mm，且骨-假體界面未獲得宿主骨支撐的面積大于脛骨截骨面的40%時(shí)，往往就需要對(duì)缺損進(jìn)行重建[9]。術(shù)中對(duì)骨缺損的處理方案包括:加大脛骨平臺(tái)截骨量,以骨水泥填充骨缺損，同時(shí)可以加用螺釘增強(qiáng),使用組合型假體、骨移植或使用定制假體等，且常需要結(jié)合采用長柄或偏心柄輔助固定，減小骨-假體界面的應(yīng)力[10]。

如何處理骨缺損是翻修術(shù)面臨的最大問題。嚴(yán)重骨缺損根據(jù)皮質(zhì)骨完整程度，又可分為包含型和非包含型兩種。嚴(yán)重骨缺損常見的原因包括:感染、無菌性松動(dòng)、假體力線不正、繼發(fā)股骨髁上或脛骨上端骨折等引起的初次人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗患者[11-12]。對(duì)嚴(yán)重包含型骨缺損只是填塞足夠量的自體、異年體骨即可，而對(duì)嚴(yán)重非包含型骨缺損，通常采用對(duì)應(yīng)部位的-70℃保存的冷凍干燥異體骨進(jìn)行移植修補(bǔ)[13-14]。本研究中采用初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中利用自體骨植骨的方式修復(fù)脛骨平臺(tái)骨缺損，恢復(fù)脛骨截骨面的解剖結(jié)構(gòu)，缺損的植骨部位完全覆蓋于假體下，避免繼發(fā)于應(yīng)力遮擋的骨吸收，采用該方法達(dá)到了缺損部位的理想修復(fù)，輔以合理的康復(fù)訓(xùn)練，既最大限度地保留了脛骨平臺(tái)的骨量，又重建了脛骨假體的均衡力學(xué)支撐[15]。研究結(jié)果顯示，術(shù)中脛骨平臺(tái)骨缺損可有效修復(fù)，承載假體可靠；術(shù)后載線片顯示脛骨假體下方無骨質(zhì)缺損表現(xiàn)，假體位置良好；優(yōu) 7膝（58.33%），良 4膝（33.33%），中 1膝（8.33%），差 0膝（0.00%），優(yōu)良率 91.67%（11/12）。術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍與術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）；術(shù)前FTA與術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）；X線示未發(fā)現(xiàn)自體移植骨的不愈合、移位、骨折和脛骨假體松動(dòng)者，未見因術(shù)后遲發(fā)性感染或植骨吸收。

綜上所述，使用自體骨植骨修復(fù)TKA術(shù)中脛骨平臺(tái)骨缺損，可合理利用截骨獲得的自體骨，達(dá)到缺損部位的理想修復(fù)，既最大限度地保留了脛骨平臺(tái)的骨量，又重建了脛骨假體的均衡力學(xué)支撐。

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