李元如

首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)教研室，北京 100043

急診醫(yī)學(xué)是一門新興學(xué)科，直至1979年才被國際上公認(rèn)為獨(dú)立醫(yī)學(xué)學(xué)科。在我國，1984年急診醫(yī)學(xué)被冠以二級(jí)學(xué)科和一級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)［1］。急診醫(yī)學(xué)是一門非常有特色的醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，其水平在一定程度上綜合反映了一所醫(yī)院甚至一個(gè)國家的綜合醫(yī)療水平［2］。醫(yī)學(xué)生的臨床理論學(xué)習(xí)和實(shí)踐是其醫(yī)師職業(yè)生涯的起點(diǎn)，是培養(yǎng)獨(dú)立分析醫(yī)學(xué)問題、解決問題能力的關(guān)鍵階段，而急診外科的學(xué)習(xí)是臨床學(xué)習(xí)的重要組成部分。近年來，首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院五年制臨床醫(yī)學(xué)定向班的急診外科臨床教學(xué)工作雖循序漸進(jìn)，但在教學(xué)實(shí)踐中也暴露出很多問題，因此有必要在諸多方面進(jìn)行探討。

1 急診外科臨床教學(xué)的現(xiàn)狀及存在的問題

1.1 特點(diǎn)

急診外科的疾病涵蓋外科各個(gè)專業(yè)的內(nèi)容，病情錯(cuò)綜復(fù)雜，除多發(fā)傷搶救外，還有各種外科急癥，涉及普外科、腦外科、胸外科、泌尿外科、骨科、血管外科，等。不同的專科以解剖學(xué)臟器為劃分基礎(chǔ)，他們的研究對(duì)象為單一的“樹木”，而急診面對(duì)的則是“森林”［3］。與各個(gè)專科管理已基本確診疾病的縱向思維不同，急診外科的工作需要橫向的、有想象力的臨床思考，這與剛剛進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)學(xué)生相對(duì)簡(jiǎn)單的臨床思維狀態(tài)形成了較大的反差，給臨床帶教教師提出了更高的要求。

1.2 現(xiàn)狀

我國急診醫(yī)學(xué)遲于西方國家，在國內(nèi)大多也落后于同醫(yī)院的其他臨床科室，而急診外科又落伍于急診醫(yī)學(xué)，使其限制了急診醫(yī)學(xué)在我國的發(fā)展［1］。與傳統(tǒng)的大內(nèi)科、大外科相比，該院急診醫(yī)學(xué)教育起步較晚，缺乏足夠的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，專業(yè)教學(xué)處在探索階段，多以理論講述為主，尚有待建立起較為成熟的急診外科實(shí)習(xí)規(guī)范。盡管醫(yī)學(xué)生對(duì)每一個(gè)活生生的病例表現(xiàn)出興趣，但在學(xué)習(xí)處理具體病人時(shí)還是無從下手。這些因素影響了醫(yī)學(xué)生對(duì)急診外科疾病的系統(tǒng)性認(rèn)識(shí)和臨床學(xué)習(xí)效果。

1.3 學(xué)生狀態(tài)

急診外科的實(shí)習(xí)期只有1-2周，部分學(xué)生沒有經(jīng)歷外科臨床實(shí)習(xí)，對(duì)外科基本理論不清晰、操作不熟悉、缺乏無菌觀念，進(jìn)行體格檢查、傷口換藥、清創(chuàng)縫合時(shí)，不敢配合教師完成，成為被動(dòng)的“旁觀者”;另外，急診外科帶教教師常處于輪班狀態(tài)，學(xué)生與教師的溝通和交流時(shí)斷時(shí)續(xù)，使一些學(xué)生難以適應(yīng)，學(xué)生的考勤難以保證和落實(shí);此外，在實(shí)習(xí)階段遇到研究生考試，或過多地考慮畢業(yè)后出路問題，部分學(xué)生對(duì)急診外科的臨床學(xué)習(xí)缺乏積極性和主動(dòng)性，也成為急診外科臨床教學(xué)的干擾因素。

2 提高急診外科臨床教學(xué)質(zhì)量的思考及對(duì)策

2.1 及時(shí)而有效的入科教育

在進(jìn)入急診外科臨床學(xué)習(xí)的過程中，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行急診外科“急、重、險(xiǎn)”的特色教育，使學(xué)生初步了解普通患者與危重癥患者不同的診治流程。急診最大的特點(diǎn)就是“急”，要時(shí)時(shí)灌輸學(xué)生“先救命后治病”的理念［4］。我們可以將急診科和其他?？茖?duì)患者處理的臨床思維分別形容為“先開槍后瞄準(zhǔn)”和“先瞄準(zhǔn)后開槍”，非常形象地體現(xiàn)出急診醫(yī)學(xué)較為特殊的臨床思維與決策。“先瞄準(zhǔn)后開槍”指先尋找病因，明確診斷，然后進(jìn)行治療;“先開槍后瞄準(zhǔn)”指先針對(duì)危及患者生命安全的情況進(jìn)行快速干預(yù)，待生命體征平穩(wěn)后再進(jìn)一步尋找病因，有針對(duì)性地進(jìn)行治療［5］。

2.2 開始外科醫(yī)師的角色轉(zhuǎn)換

進(jìn)入臨床階段學(xué)生的角色轉(zhuǎn)換在進(jìn)入醫(yī)院的同時(shí)就已經(jīng)開始了。作為醫(yī)學(xué)生，往往同時(shí)缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)和社會(huì)經(jīng)驗(yàn)，面對(duì)急、重癥病人時(shí)常常束手無策、等待觀望。據(jù)此，帶教教師可以剖析自己工作中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，讓學(xué)生從病史、查體的各個(gè)環(huán)節(jié)中體現(xiàn)出醫(yī)師對(duì)患者應(yīng)有的關(guān)懷、體貼和照顧，細(xì)節(jié)決定成敗。將人文素質(zhì)教育與醫(yī)學(xué)實(shí)踐相結(jié)合，在日常診療工作中要做到細(xì)致的檢查、觀察、判斷和決策，必須以良好的人文知識(shí)作為基礎(chǔ)，從理論轉(zhuǎn)化到實(shí)踐［6］。

2.3 注重外科基本技能的培養(yǎng)

急診外科給學(xué)生提供了大量動(dòng)手操作的機(jī)會(huì)，清創(chuàng)縫合、肌腱吻合、胸部穿刺、腹部穿刺、深靜脈穿刺、靜脈切開、膿腫切開引流、骨折復(fù)位固定，等，是急診外科常見的基本操作項(xiàng)目。經(jīng)過反復(fù)的實(shí)踐和練習(xí)，可以加深學(xué)生對(duì)相關(guān)外科急癥的臨床認(rèn)知，進(jìn)而豐富和拓展學(xué)生的外科臨床思維。

2.4 注重實(shí)例教學(xué)中的啟發(fā)和討論

急診外科面對(duì)的病人群體疾病譜系較各?？聘鼮閺V泛，病情錯(cuò)綜復(fù)雜，如何在各類不同的傷病患者中識(shí)別輕重緩急，同時(shí)或簡(jiǎn)單診療、或緊急搶救、或相對(duì)明確的診斷后住院治療，在臨床表現(xiàn)上相似的不同急腹癥患者，最終的確診可能千差萬別，這確實(shí)需要醫(yī)學(xué)生深刻地理解和掌握急診外科的醫(yī)學(xué)內(nèi)涵。因此，應(yīng)注重實(shí)例教學(xué)，重視病例的診查、討論和鑒別，對(duì)于急診外科留院觀察或住院的病人，鼓勵(lì)學(xué)生追蹤病例，連貫、完整、準(zhǔn)確地獲取病歷信息。在診斷中，要去除定勢(shì)思維，避免先入為主，采取一元論，遵循“先常見病、多發(fā)病，后少見病、罕見病”的診斷原則［7］。

2.5 注重院前急救和急診搶救訓(xùn)練

鼓勵(lì)學(xué)生隨“120”出車，使之對(duì)現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇、止血、包扎、骨折固定等基本急救技術(shù)有直觀的認(rèn)識(shí)，以激發(fā)他們的學(xué)習(xí)興趣［8］;通過現(xiàn)場(chǎng)參與各種創(chuàng)傷、多發(fā)傷、群傷的救治，可以使醫(yī)學(xué)生在傷情判斷、氣道開放、心肺復(fù)蘇、止血包扎、固定轉(zhuǎn)運(yùn)的每一個(gè)搶救環(huán)節(jié)中深刻地理解急診外科的醫(yī)學(xué)價(jià)值，并積極影響和提升他們的急診外科應(yīng)急能力和對(duì)急癥處理程序的把握，如CRASHPLAN檢查法則，邊搶救、邊診斷、邊檢查原則等，建立現(xiàn)代外科急救意識(shí);通過這些臨床實(shí)踐，可以反過來促進(jìn)醫(yī)學(xué)生在基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能等方面的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，學(xué)習(xí)在復(fù)雜的外科臨床救治中甄別出有價(jià)值的信息，使患者的傷病救治效益達(dá)到最大化。

2.6 理論教學(xué)與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合

外科急診患者的病情都是橫向的、緊急易變的，危機(jī)四伏，即使經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師有時(shí)也如履薄冰。如何讓醫(yī)學(xué)生進(jìn)入學(xué)習(xí)狀態(tài)，要求臨床教師摒棄“滿堂灌”的教學(xué)方式，嘗試“以病情為中心”、“以搶救為中心”展開教學(xué)，從理論到實(shí)踐都應(yīng)使學(xué)生深刻地感悟急診外科的醫(yī)療特色和負(fù)責(zé)任的、高效率的、人性化的醫(yī)療救治理念。教師在教學(xué)中應(yīng)特別注重多發(fā)傷、創(chuàng)傷性休克搶救流程的講解，并剖析各個(gè)流程和環(huán)節(jié)操作中的具體問題，設(shè)想可能出現(xiàn)的情況。如:面對(duì)一個(gè)胸、腹、脊柱多發(fā)傷患者體位怎樣固定，怎樣積極有效率地?fù)尵?、快速而不疏漏的體檢，如何盡快實(shí)施確定手術(shù)，等，教師把目前外科創(chuàng)傷搶救最前沿的課題帶給學(xué)生，以引起他們的重視、思考和討論，引領(lǐng)他們的臨床思維和應(yīng)急能力得到質(zhì)的提升。帶教教師的這一努力在教學(xué)查房、病例討論、死亡討論等多項(xiàng)教學(xué)實(shí)踐中都有所體現(xiàn)，學(xué)生感覺很有收獲。隨著急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展，還需積極探索在急診外科臨床教學(xué)中逐步開展基于“院前急救—外科手術(shù)—重癥監(jiān)護(hù)”三位一體的“一體化救治”模式［9］，以強(qiáng)化學(xué)生對(duì)創(chuàng)傷搶救過程的整體認(rèn)識(shí)，提升其急診外科的應(yīng)急能力和急救技能，這對(duì)于急診醫(yī)學(xué)后備人才的培養(yǎng)是十分必要的。

2.7 強(qiáng)化教學(xué)質(zhì)量和考勤紀(jì)律管理

要明確帶教教師在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的主體作用，賦予其必要的責(zé)、權(quán)、利［10］;與此同時(shí)也要對(duì)帶教教師的思想素質(zhì)、教學(xué)方法、教學(xué)能力、教學(xué)效果進(jìn)行定期考核，對(duì)不合格的帶教教師要進(jìn)行淘汰［11］。醫(yī)學(xué)生在醫(yī)療各個(gè)環(huán)節(jié)的學(xué)習(xí)中都會(huì)遇到阻力，患者的不配合更加重了他們的心理負(fù)擔(dān)，就業(yè)和考研也成為分散學(xué)生臨床學(xué)習(xí)精力的重要原因。缺乏完整臨床學(xué)習(xí)過程的醫(yī)學(xué)生是不全面、不合格的，考勤紀(jì)律必須嚴(yán)格執(zhí)行且可操作、可監(jiān)管。有必要建立健全急診醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)考核體系，以激勵(lì)學(xué)生認(rèn)真實(shí)習(xí)。急診醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)考核應(yīng)客觀評(píng)價(jià)實(shí)習(xí)醫(yī)師的實(shí)習(xí)情況，它是反饋驗(yàn)證急診醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵。對(duì)此，臨床帶教醫(yī)師、教學(xué)醫(yī)院和醫(yī)學(xué)教育管理部門都肩負(fù)重任。

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