陳勇飛，陳妍妍，張曉祥

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院信息管理科，武漢 430030

20世紀(jì)末至21世紀(jì)初，國家開始意識到，完全依靠“自由”市場競爭不能保證居民得到應(yīng)有的、有效的基本醫(yī)療服務(wù)，政府應(yīng)該在醫(yī)療衛(wèi)生中承擔(dān)不可推卸的責(zé)任［1］。忽視醫(yī)療衛(wèi)生的公益性和政府支持，過度追求社會效益，會直接導(dǎo)致個人自付比例上升。在經(jīng)濟社會平穩(wěn)快速增長的背景下，當(dāng)前政府高度關(guān)注包括醫(yī)療衛(wèi)生在內(nèi)的民生問題，為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與發(fā)展?fàn)I造了良好的政治氛圍。同時，中國醫(yī)療體制改革經(jīng)過30年曲折的探索，也積累了豐富的經(jīng)驗。在宏觀形勢與醫(yī)療體制自身需要的契機下，2009年4月，中共中央、國務(wù)院公布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》，掀開了中國新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的大幕，全民醫(yī)療保險、新農(nóng)合等各種制度相繼推行，同時醫(yī)療支付也開始從現(xiàn)金支付向社保卡、新農(nóng)合卡、居民健康卡等形式過渡［2］，現(xiàn)在正是無紙化支付模式從無到有，從小到大的大發(fā)展時期。

1 現(xiàn)行居民支付方式

不同的醫(yī)療支付方式，會對居民就醫(yī)意向產(chǎn)生一定的影響，也會影響衛(wèi)生服務(wù)的效率和供給效果。該文針對所在小區(qū)的部分居民采取不記名調(diào)查，研究不同支付方式對其就醫(yī)的影響，初步獲取了居民的就醫(yī)支付方式信息。

1.1 研究對象

年滿16周歲以上，在武漢市硚口區(qū)居住一周以上的，有就醫(yī)歷史的隨機流動人口或固定居民。共調(diào)查3 100人，其中男性1 433人，占46%;女性1 667人，占54%?！?6～＜19歲年齡組300人，占9.68%;≥19～＜44歲年齡組共1 383人，占44.61%;≥44～＜65歲年齡組共800人，占25.81%;≥65歲及以上年齡組共617 人，占19.90%。

1.2 調(diào)查方法與內(nèi)容

在硚口區(qū)4個社區(qū)進行整群抽樣。對人選的研究對象由經(jīng)培訓(xùn)合格的工作人員入戶詢問，填寫調(diào)查表，并進行質(zhì)量控制［3］。調(diào)查內(nèi)容包括居民的一般情況、醫(yī)療費用支付方式、近3個月患病情況、就醫(yī)意向，等。

1.3 統(tǒng)計分析

調(diào)查數(shù)據(jù)用Excel 2003建庫、SAS 9.0軟件包進行統(tǒng)計分析。

1.4 調(diào)查結(jié)果

居民近3個月患病情況為:患病人數(shù)539人，患病率為17.39%?；疾『笪淳歪t(yī)(包括自行解決，家人、鄰居、同事幫助)的占36.73%;選擇到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)的占12.24%;選擇到區(qū)級醫(yī)院就醫(yī)的占16.88%;選擇到省(部)級醫(yī)院就醫(yī)的占34.14%。

醫(yī)療費用支付方式對就醫(yī)意向統(tǒng)計結(jié)果如表1所示:職工基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療以及新農(nóng)合等患者大部分選擇到省(部)級醫(yī)院;現(xiàn)金支付等自費患者大多未就醫(yī);其他患者選擇自行解決，與到區(qū)級醫(yī)院和省(部)級醫(yī)院的比例大致相同。

表1 不同支付方式下居民的就醫(yī)意向 n(%)

1.5 支付方式小結(jié)

從以上結(jié)果可以明確看出，使用自費現(xiàn)金的方式，對居民就醫(yī)意向影響最大，多半都不會再去就醫(yī)，或者減少就醫(yī)。這一方面是因為醫(yī)療費用的昂貴，同時也是因為支付手段的低效［4］。如果能結(jié)合新醫(yī)改的大環(huán)境，在醫(yī)療保障普及的大潮之下，結(jié)合各種形式的醫(yī)療卡形式，將大大提高居民享受醫(yī)療服務(wù)的積極性和主動性。

2 電子支付

2.1 電子支付的必要性

目前，我國各三級醫(yī)院門診部均不同程度存在“三長一短”的現(xiàn)象［5］，即:就診前掛號候診時間長、就診中化驗檢查時間長、就診后收費取藥時間長，而就診時間短。合理解決“三長一短”問題，是提高醫(yī)院管理質(zhì)量和服務(wù)水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。2009年9月，衛(wèi)生部委托北京大學(xué)人民醫(yī)院開展“先診療，后結(jié)算”試點工作，探索優(yōu)化服務(wù)流程。2010年5月13日，衛(wèi)生部在人民醫(yī)院召開“先診療后結(jié)算”試點工作進展會，宣布在全國試點醫(yī)院。此后全國各省級醫(yī)院紛紛開展這個新的服務(wù)模式。據(jù)醫(yī)院協(xié)會統(tǒng)計，全國實施“先診療后結(jié)算”的醫(yī)療機構(gòu)中，患者就診時間可以有效節(jié)約25%～30%，排隊次數(shù)由平均的4 次減少到1 次［5］。

2.2 預(yù)付費電子支付系統(tǒng)架構(gòu)

該院作為全國知名的大型三甲醫(yī)院之一，通過充分的調(diào)查準(zhǔn)備，也設(shè)計了一套適合本地居民就醫(yī)習(xí)慣和醫(yī)院特點的電子支付預(yù)付費系統(tǒng)，結(jié)合銀行IC卡完成全套醫(yī)療就診服務(wù)。

該方案部署一臺自助系統(tǒng)管理服務(wù)器，同時連接銀聯(lián)專線網(wǎng)絡(luò)和醫(yī)院HIS服務(wù)器所在的網(wǎng)絡(luò)，負責(zé)銀聯(lián)系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)、自助設(shè)備與銀聯(lián)系統(tǒng)的應(yīng)用通訊。自助設(shè)備通過自助系統(tǒng)管理服務(wù)器與銀聯(lián)系統(tǒng)通訊，進行金融數(shù)據(jù)傳輸，完成銀行卡充值等功能。銀聯(lián)系統(tǒng)也是通過自助系統(tǒng)管理服務(wù)器與HIS服務(wù)器通訊，完成掛號、開卡、銀醫(yī)轉(zhuǎn)賬等功能。系統(tǒng)架構(gòu)示意如圖1所示。

圖1 預(yù)付費電子支付系統(tǒng)部署圖

2.3 預(yù)付費電子支付系統(tǒng)診療流程

通過實施門診“診療預(yù)付費”項目，使得門診患者通過使用診療卡，在自助機上完成建卡、充值、掛號、取號;就診完畢后可在執(zhí)行科室直接進行繳費，然后進行治療或取藥。當(dāng)完成所有流程后，可以在自助機上打印發(fā)票。這種無縫銜接能夠優(yōu)化門診服務(wù)流程，減少病患在檢查科室與收費窗口的往返奔波、排隊耗時，為患者創(chuàng)造一個及時、便捷、有效的就診醫(yī)療環(huán)境。電子支付新的就醫(yī)流程如圖2所示。

3 電子支付的安全性

要真正發(fā)揮電子支付模式的高效和便利，最需要安全性作為保障［6］。尤其是就醫(yī)群體中需要刷卡的大部分又恰好是沒有醫(yī)保的農(nóng)村患者群體［7］，他們本身對電子化技術(shù)手段不敏感，對電子化的東西充滿了不信任，如果沒有相應(yīng)的措施作為保障，那么電子支付推行起來會有相當(dāng)大的阻礙。

圖2 電子支付流程圖

3.1 電子安全

現(xiàn)有的網(wǎng)上支付安全方案主要有:數(shù)字證書方案;基于PKI的SSL框架應(yīng)用方案;基于PKI技術(shù)的SET體系應(yīng)用方案;基于對稱密鑰體系的應(yīng)用方案?；谏鲜龇治鲅芯浚瑖@電子醫(yī)療支付的業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，特別是支付環(huán)節(jié)以及與支付相關(guān)安全應(yīng)用，我們提出安全框架，如圖3所示。

圖3 電子支付安全協(xié)議

圖3中主要描述了主要業(yè)務(wù)安全實現(xiàn)的分層模型和概要路線。其主要安全策略體現(xiàn)在業(yè)務(wù)應(yīng)用層、平臺中間層以及他們之間的網(wǎng)關(guān)會話管理。這是一個簡便易行，但又思路清晰的結(jié)構(gòu)，而且能從多個角度保證醫(yī)療支付的安全性。

3.2 卡片遺失的處理

因為該卡片采用實名制辦理，而卡片的設(shè)計功能就是僅在醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部使用，醫(yī)院門診和下處方都會核實病人身份。故卡片若不慎遺失，也能保證卡片內(nèi)的他人無法使用。同時可以在財務(wù)結(jié)算柜臺出示本人身份掛失該卡，替換新的卡片將原卡片內(nèi)的余額和就診信息一并轉(zhuǎn)換到新卡。相對于現(xiàn)金和病歷本的就診方式將更加安全有保障。

4 實施效果

4.1 正式實施

該文著眼于我國新醫(yī)改大環(huán)境和互聯(lián)網(wǎng)時代之下，醫(yī)改引入了更多的醫(yī)療機構(gòu)，但同時也讓就醫(yī)更加擁擠，通過調(diào)查居民在不同支付模式下的就醫(yī)傾向，確定無紙化的高效支付模式是更合適的方案。華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院積極響應(yīng)國家政策實施了預(yù)付費診療系統(tǒng)，并在2012年8月份正式上線使用。

4.2 效果評價

通過一年多的推廣使用，我們經(jīng)過統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，一年前85%的患者使用現(xiàn)金，尤其是地市來就醫(yī)的患者90%普遍使用現(xiàn)金就診;繳費排隊等待時間人均達到1.2小時，而且因為部分患者涉及到相關(guān)醫(yī)保報銷，卻經(jīng)常在就診過程中遺失診療收費單據(jù)導(dǎo)致無法返回當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)部門報銷費用。經(jīng)過一年的電子支付試運行，僅有不到9%的患者繼續(xù)使用現(xiàn)金模式在住院部分繳費。門診基本全部使用電子支付IC卡，一次預(yù)存可以完成全部的就診過程。出院后可選擇退出余額或留到下次就診使用，排隊時間縮短到0.2小時。同時，醫(yī)保、新農(nóng)合或商業(yè)保險需要報銷的大部分患者，可以在就診結(jié)束時一次性在財務(wù)窗口將全部的就診憑據(jù)打印，既節(jié)省時間又避免了中途遺失。

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